คอลัมน์ประจำ

สองนคราการรักษาพยาบาลไทย

ษัษฐรัมย์ ธรรมบุษดี
ที่มามติชนสุดสัปดาห์ ฉบับวันที่ 22 - 28 มีนาคม 2567
คอลัมน์ฝนไม่ถึงดิน
ผู้เขียนษัษฐรัมย์ ธรรมบุษดี
เผยแพร่

สองนคร-A tale of two cities วรรณกรรมอมตะของ ชาล์ส ดิคเกนส์ นักเขียนชาวอังกฤษ งานเขียนนี้พูดถึงแนวทางการพัฒนาประชาธิปไตยของสองประเทศในช่วงเปลี่ยนผ่านโดยเปรียบเทียบอังกฤษและฝรั่งเศส

โดยพูดถึงความโกลาหลของฝรั่งเศสในช่วงการเปลี่ยนแปลงแบบถอนรากถอนโคน

ขณะเดียวกันอังกฤษฝ่ายอนุรักษนิยมเองก็เร่งพยายามปฏิรูปการเมืองให้เป็นประชาธิปไตยขนานใหญ่เพื่อลดแรงเสียดทานในการเปลี่ยนแปลงทางการเมือง

คำว่า “สองนคร” ยังถูกใช้ในบริบทอื่นๆ อย่างเช่น งาน “สองนคราประชาธิปไตย” ของเอนก เหล่าธรรมทัศน์ ก็ทำการเปรียบเทียบความเข้าใจประชาธิปไตยของคนเมืองและคนชนบทที่มีความแตกต่างกัน

โดยหลักแล้วคำว่า “สองนคร” คือคำเปรียบเทียบมุมมองหรือการใช้ชีวิตของคนสองกลุ่ม ต่อเรื่องเดียวกันแต่กลับมีความแตกต่างกันไม่ว่าจะในมิติความคิด หรือเรื่องการใช้ชีวิตจริง

ในบทความนี้ผู้เขียนอาจจะไม่ได้ลงรายละเอียดในนิยามของ “สองนคร” แต่จะชวนเปรียบเทียบถึงลักษณะสำคัญของเรื่องใหญ่ในชีวิตของคนไทย

คือเรื่องว่าด้วย “การรักษาพยาบาล” อันเป็นสิ่งที่คนไทยส่วนมากต้องเผชิญเงื่อนไขการตั้งคำถามต่อสิ่งนี้ตลอดเวลาในอายุขัยของเรา

 

เมื่อพูดถึงการรักษาพยาบาล “สิทธิข้าราชการ” จะก้าวเข้ามาในหัวอันดับหนึ่งในแง่ของการครอบคลุมสิทธิประโยชน์ ตั้งแต่การเจ็บป่วยเล็กน้อย จนถึงการครอบคลุมสวัสดิการในครอบครัว

สวัสดิการการรักษาพยาบาลราชการมีข้อถกเถียงถึงค่าใช้จ่ายที่สูง และซ้ำซ้อน

อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนขอไม่พูดถึงในบทความนี้ แต่จะพูดถึงข้อเปรียบเทียบของสวัสดิการหลักของคนธรรมดาสองตัว

คือ “สิทธิการรักษาพยาบาลประกันสังคม” และ “สิทธิการรักษาพยาบาลของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า”

ย้อนกลับไปสามสิบกว่าปีก่อนเมื่อสิทธิการรักษาพยาบาลประกันสังคมเกิดขึ้น ฐานระบบการบริการสาธารณสุขยังไม่พัฒนา ดังนั้น ในช่วงเวลานั้น การนำโรงพยาบาลเอกชนเข้ามาเป็นผู้จัดบริการร่วม จึงดูเป็นทางออกที่ดีที่สุด รวดเร็วและไวที่สุด

เพราะการใช้ระบบคล้ายประกันสุขภาพเอกชน และสำหรับผู้ประกันตนที่อยู่ในวัยทำงานเป็นส่วนมาก การรักษาพยาบาลโรคเรื้อรังยังไม่เป็นค่าใช้จ่ายสูงมากนัก

กล่าวคือ หากพิจารณาแบบตรงไปตรงมา เมื่อผู้ประกันตนเจ็บป่วยเรื้อรังส่วนมากก็จะทำงานประจำไม่ได้ และออกจากงานสิ้นสุดการเป็นผู้ประกันตนไป สู่ระบบการรักษาอื่น ไม่ได้ใช้สิทธิที่ค่าใช้จ่ายสูงในช่วงท้ายของชีวิต

ดังนั้น การรักษาพยาบาลผ่านระบบประกันสังคม และการใช้โรงพยาบาลเอกชนเป็น “ฮับ” หลักของการบริการในช่วงแรกจึงดูสมเหตุสมผลทั้งในแง่ผู้ให้บริการและผู้รับบริการ

 

ขณะเดียวกันหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าซึ่งเกิดขึ้นหลังประกันสังคมราวสิบปี

เริ่มต้นในทางตรงข้ามคือ การเริ่มใช้ทรัพยากรของภาครัฐ และเริ่มต้นจากหน่วยการรักษาแบบปฐมภูมิ

โดยช่วงแรกก็มีข้อเปรียบเทียบว่า สิทธิบัตรทองเริ่มรักษาที่อนามัย แต่สิทธิประกันสังคมสามารถเริ่มรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนราคาแพงได้เลย ข้อเปรียบเทียบนี้มีมาหลายปี

แต่เปรียบเทียบแล้วก็เหมือนนิทานกระต่ายกับเต่า กล่าวคือ สิทธิบัตรทองที่ยึดโยงกับผู้คนจำนวนมากเกี่ยวพันกับนโยบายของรัฐ สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอาจล้มลุกคลุกคลานมีปัญหา แต่ก็อยู่ในแนวที่พัฒนาดีขึ้น และประชาชนมีส่วนร่วมสำคัญในการตรวจสอบ

ขณะที่สิทธิประกันสังคมกลับถูกตั้งคำถามมากขึ้นและยิ่งการเปลี่ยนแปลงของสภาพการจ้างงานที่คนเข้าสู่ระบบการจ้างงานทางการมากขึ้น ความคาดหวังต่อประกันสังคม รวมถึงการที่ผู้คนเป็นผู้ประกันตนระยะยาวมากขึ้น มีโรคเรื้อรังเยอะขึ้น

ตัวแบบที่เคยใช้มากว่าสามสิบปีเริ่มจะไม่สามารถตอบโจทย์ได้อย่างครบถ้วน

ความเหลื่อมล้ำสำคัญที่เกิดขึ้นมีในหลายมิติ ตั้งแต่ประเด็นทันตกรรม การย้ายสิทธิโรงพยาบาล

จนกระทั่งเรื่องใหญ่ที่ผมอยากหยิบยกแลกเปลี่ยนคือ การรักษาโรคที่ค่าใช้จ่ายสูงกว่าปกติ (Outlier Reimbursement Schedule)

ขณะที่สำนักงานประกันสังคมกำลังเผชิญปัญหาใหญ่ โดยได้มีการระบุว่า โรคที่เข้าข่ายโรคค่าใช้จ่ายสูงเริ่มต้นที่ 250,000 บาท และสำหรับโรคที่ค่าใช้จ่ายเกิน 1 ล้านบาท (เว้นโรคที่ระบุ) สำนักงานประกันสังคมก็อุดหนุนเพียงร้อยละ 80

ซึ่งเงื่อนไขนี้ ทำให้การรักษาพยาบาลสำหรับคนในสิทธิประกันสังคม ที่อิงกับโรงพยาบาลเอกชนในสัดส่วนที่สูงมีความเสี่ยงที่ต้องสำรองจ่ายไปก่อน หรือเบิกกลับคืนได้ในอัตราที่ไม่เต็มจำนวน

เงื่อนไขนี้ ส่งผลต่อชีวิตคนจำนวนมาก ซึ่งการสำรองจ่ายหลักพันต่อครั้ง ก็เป็นภาระใหญ่สำหรับคนในวัยทำงาน มีผู้ประกันตนส่วนหนึ่งอยากที่จะยุติการรักษาพยาบาลด้วยปัญหาการสำรองจ่ายนี้

 

ในมุมมองของผู้เขียนทางออกโดยละเอียดอาจไม่ได้นำเสนอได้อย่างครบถ้วน แต่ลองนึกถึงผู้ประกันตนหลักหมื่นคนที่ต้องใช้สิทธิฟอกไตประกันสังคม พวกเขายังต้องทำงานหารายได้ มีโรคร้าย และต้องสำรองจ่าย

ทางออกของเรื่องนี้มีได้หลายทาง ที่เราจะหยุดสองนคราการรักษาพยาบาลไทยได้ดังนี้

1. การให้สิทธิผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังรุนแรง เลือกใช้สิทธิรักษาพยาบาลกับ สปสช.ได้ เพื่อเพิ่มทางเลือกและความสะดวกของผู้ประกันตน

2. การใช้ระบบตรวจสอบ (Audit) ที่เข้มงวดกับโรงพยาบาลคู่สัญญาแทนที่การกำหนดเพดานการสนับสนุนงบประมาณเพื่อป้องกันการที่ต้องสำรองจ่าย

3. การใช้ระบบกองทุน เพื่ออุดหนุนค่าใช้จ่ายส่วนที่สำรองจ่ายของผู้ประกัน และมีการตรวจสอบจัดคะแนนสถานประกอบการ เพื่อยืนยันว่าการเบิกค่ารักษาพยาบาลเป็นไปอย่างถูกต้อง ไม่มีการค้ากำไรเกินควร

 

จุดเริ่มต้นตรงนี้เป็นเรื่องสำคัญที่น่าชวนตั้งคำถามว่าแม้แต่ระบบการรักษาพยาบาลสำหรับคนธรรมดายังมีความแตกต่าง

และสำหรับผู้ป่วยไข้ มันก็คือความรู้สึกสวรรค์กับนรกเลยทีเดียวในห้วงเวลาที่เรารู้สึกปลอดภัย หรือต้องหาเงินมาสำรองจ่ายในช่วงเวลาที่ยากลำบาก

แต่สิ่งที่ผู้เขียนยืนยันเสมอ สิ่งเหล่านี้ไม่ได้ถูกกำหนดจากฟากฟ้า

เราสามารถเปลี่ยนแปลงแก้ไขได้หากได้รับการสนับสนุน และตรวจสอบจากสังคมมากพอ