บทความพิเศษ

 

คลินิกชุมชนอบอุ่นประท้วง สปสช.

โอดเงินเข้าระบบไม่พอใช้

ด้าน สปสช. เตรียมจัดระบบใหม่

 

“บัตรทอง กทม.เงินไปไหนหมด ไม่มีจ่ายคลินิกบัตรทอง”

“เงินไม่จ่าย แจกแต่หนี้ที่มาจากการรักษาและดูแลประชาชน”

ในช่วงที่ผ่านมาคลินิกชุมชนอบอุ่นหลายแห่งได้รวมตัวกัน ประท้วง ติดป้ายสีดำปรากฎข้อความข้างต้น เนื่องจากการบริหารงบประมาณผู้ป่วยนอก OP Model 5 ของทาง สปสช.มีงบประมาณไม่เพียงพอ ส่งผลให้อัตราการจ่ายเงินชดเชยค่าบริการลดลง

จากมาตรฐานเดิมอยู่ที่ 1 บาท แต่ปี 2566 จ่ายชดเชยลดลง คงเหลืออัตรา 0.57 บาท/ Point และปี 2567 คาดว่าจะจ่ายชดเชยให้หน่วยบริการปฐมภูมิในอัตรา 0.7 บาท/ Point ซึ่งเป็นอัตราที่ทำให้คลินิกชุมชนอบอุ่นได้รับเงินน้อยลง

ทั้งหมดนี้ เริ่มต้นจากการเปลี่ยนแปลงการจ่ายงบประมาณบัตรทอง ที่เคยเป็นแบบ ‘เหมาจ่ายรายหัว’ เป็นการจ่ายแบบการให้บริการ (Fee Schedule) โดยในปีงบประมาณ 2566 มีการตั้งวงเงิน 2,685 ล้านบาท จากเงินประชากรบัตรทอง 2.52 ล้านคน จ่ายให้หน่วยปฐมภูมิ 365 แห่ง

ทว่า ในยอดดังกล่าว กลับมีการเรียกเก็บเงินจากบริการรับส่งต่อราว 1,900 ล้านบาท ขณะเดียวกัน ยังต้องจ่ายให้หน่วยปฐมภูมิราว 1,345 ล้านบาท ทำให้ สปสช. มีงบประมาณสำหรับคลินิกชุมชนอบอุ่นเพื่อให้บริการผู้ป่วยนอกราว 70% เท่านั้น หรือแปลอีกนัยหนึ่งว่า สปสช. ไม่สามารถจ่ายได้เต็มจำนวน จ่ายได้ราว 70% ของยอดเงิน

ด้วยเหตุผลดังกล่าว จากมุมของบรรดาคลินิกชุมชนอบอุ่น จึงเลี่ยงไม่ได้ที่เงินจะไม่พอ

อีกตัวละครสำคัญคือเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย (UHosNet) ที่ระบุว่าปัญหา ‘เงินไม่พอ’ เกิดขึ้นนับตั้งแต่ 5 ปีก่อน ในกลุ่มโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย แต่ก็ยังไม่ได้รับการแก้ไข วิธีการออกแบบการจ่ายเงินไปยังสถานพยาบาลเกิดขึ้นจากบนหอคอยงาช้าง กระทั่งมีการร้องเรียนไปยัง นพ.ชลน่าน ศรีแก้ว รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเมื่อวันที่ 13 กุมภาพันธ์ที่ผ่านมา

แต่เรื่องทั้งหมด สืบเนื่องมาตั้งแต่ปีงบประมาณ 2563 ที่หน่วยบริการใน กทม. ถูกยกเลิกสัญญา กรณีทุจริตการเบิกจ่ายงบประมาณบัตรทอง มีการเบิกไม่ตรงกับความเป็นจริง ทำให้ประชาชนผู้มีสิทธิ์หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจำนวนไม่น้อยถูกทิ้งจนเคว้ง ประชาชนผู้มีสิทธิการรักษาว่างประมาณ 2.5 ล้านคน

เรื่องเหล่านี้ ส่งผลให้ อปสข.กทม.มีมติเห็นชอบให้มีการ โดยมีหลักการ คือ 1.กำหนดแนวทางการดำเนินงานในอนาคต 2.หยุดความเสียหายในปัจจุบัน และ 3.ทบทวนรายการ Fee Schedule ให้สอดคล้องกับประกาศ

โดยสรุปแล้ว ค่าเฉลี่ยรายรับหน่วยบริการปฐมภูมิตั้งแต่ปี 2564-2566 อยู่ที่ 1.15 แบ่งเป็น ปี 64 อยู่ที่ 1.85 บาท/Point ปี 65 อยู่ที่ 1.67 บาท/Point และปี 66 อยู่ที่ 0.70 บาท/point ทั้งนี้ในปี 2564 มีเงินคงเหลือในงบประมาณอยู่ที่ 412 ล้านบาท และปี 2565 มีเงินคงเหลืออยู่ที่ 616 ล้านบาท ขณะที่ปี 2566 มีเงินติดลบจำนวน 290 ล้านบาท เป็นตัวเลขที่ไม่สู้ดีนัก…

ประเด็นที่น่าสังเกตที่มีการนำเสนอในที่ประชุม อปสข.เขต 13 กทม.ที่ผ่านมา คือ ระบบการจ่ายเงินที่ออกแบบในส่วนของการส่งต่อผู้ป่วยจากคลินิกโมเดล 5 อาจจะเป็นช่องโหว่ที่ทำให้งบประมาณไม่เพียงพอ เนื่องจากระเบียบของ สปสช. หากเป็นการส่งต่อผู้ป่วย ตามกฎต้องจ่ายเต็ม point เช่น เย็บแผล 3 เข็ม เข็มละ 50 บาท สปสช.จ่าย 150 บาทเต็ม

นอกจากนั้น เมื่อดูอัตราการเข้ารับบริการผู้ป่วยนอกของคนใน กทม. พบว่าค่าเฉลี่ยบริการอยู่ที่ 1.9 ครั้งต่อคนต่อปี ขณะที่ค่าเฉลี่ยของทั้งประเทศอยู่ที่ 3.7 ครั้งต่อคนต่อปี ซึ่งสูงกว่าเกือบ 2 เท่าตัว อย่างไรก็ตาม ในต่างจังหวัดกลับไม่มีปัญหาเรื่อง ‘เงินไม่พอ’ แต่ในกรุงเทพฯ มีปัญหา ซึ่งสะท้อนว่าแต่ละการให้บริการ มีค่าบริการแต่ละครั้งที่สูงมาก

ส่วนคำถามที่ถามว่า ทำไมแต่ละปีจึงมีวงเงินไม่เท่ากัน เรื่องนี้สืบเนื่องมาจากการยกเลิกคลินิกชุมชนอบอุ่น ส่งผลให้ประชากรถูกลอยแพประมาณ 2.5 ล้านคน ในจุดนี้คลินิกที่เข้ามาร่วมโครงการใหม่ไม่ต้องรับผิดชอบจำนวนประชากร แต่ให้บริการตามรายการ Fee schedule และหากมีอาการที่มากกว่านี้ให้ส่งต่อไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพ

ขณะที่โรงพยาบาลที่รับส่งต่อ จำเป็นต้องมีการเจรจาต่อรองว่าหากรับส่งผู้ป่วยต้องจ่ายเงินเต็มจำนวนตามค่าบริการรักษา ซึ่งตรงนี้ทาง สปสช. และกรุงเทพมหานคร (กทม.) จะคุยกับคลินิกทั่วไปถึงกติกาใหม่ เงินจะอยู่ที่ส่วนกลาง หากมีการส่งต่อจะต้องจ่ายหน่วยรับส่งต่อเต็มจำนวน เหลือเป็นจำนวนเท่าไร จึงจะนำมาคืนกลับให้คลินิกตามผลงานการบริการ สิ่งนี้หมายความว่า คลินิกต้องแบกรับความเสี่ยงที่จะกระจายผลงานมากขึ้น

ข้อสังเกตในเรื่องนี้ สรุปรวมความก็คือต้องพิจารณางบประมาณในส่วนของกรุงเทพฯ อีกครั้งว่าได้มากกว่าต่างจังหวัดหรือไม่ โดย สปสช. พยายามปรับการจ่ายให้เอื้อต่อการเข้าถึงบริการมากขึ้น แต่ยังหาข้อสรุปไม่ได้ว่าเพราะเหตุใดการให้บริการในหน่วยบริการหรือในคลินิกกลับมากผิดปกติ

ด้านความกังวลเรื่องเงิน จนทำไปสู่การประท้วงนั้น ภายหลังยื่นหนังสือข้อเรียกร้องเมื่อวันที่ 13 กุมภาพันธ์ที่ผ่านมา กับรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข นพ.ชลน่าน ศรีแก้ว ได้เห็นชอบให้แก้ไขเร่งด่วน 1. การหักเงินหน่วยบริการให้ชะลอไว้ก่อน 2. เงินที่ค้างจ่ายให้ สปสช. และหน่วยบริการรีบทำข้อตกลงกันว่าจะต้องจัดสรรอย่างไรเพื่อให้หน่วยบริการต่างๆ โดยเฉพาะในพื้นที่กรุงเทพมหานคร (กทม.) อยู่ได้ ซึ่งได้มอบให้ทาง เลขาธิการ สปสช. ดำเนินการต่อไป 3.การจัดตั้ง Provider Board ภายใต้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545

ส่วนข้อเสนอจากสมาคมคลินิกชุมชนอบอุ่นที่ให้กลับไปใช้โมเดล 2 แทนโมเดล 5 นั้น สปสช.ได้นำเรื่องเข้าสู่ที่ประชุมบอร์ด สปสช.เพื่อดำเนินการให้ทันวันที่ 1 มีนาคมนี้ รวมถึงการทบทวนรายการ Fee Schedule ให้สอดคล้องกับสถานการณ์จริง

ขณะเดียวกัน สปสช.ได้เปิดให้คลินิกชุมชนอบอุ่นตรวจสอบและวิเคราะห์ข้อมูลการเบิกจ่ายค่าบริการสาธารณสุขผู้ป่วยนอกในพื้นที่ กทม. ตามที่ร้องขอมาเช่นกัน เพื่อให้ได้ ‘ตัวเลข’ ที่ตรงกัน และแก้ปัญหา ‘หลุมดำ’ ของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใจกลางเมืองใหญ่อย่างกรุงเทพฯ ที่มีปัญหาเรื้อรังมาโดยตลอด