นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี เปิดแนวคิด

หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแนวใหม่

จากต้นแบบโครงการ “30 บาทรักษาทุกโรค”

กว่า 15 ปีที่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ภายใต้ชื่อโครงการ “30 บาทรักษาทุกโรค” เกิดขึ้นและดำเนินมาอย่างต่อเนื่องในประเทศไทย ฝ่าแรงต้านจากฝ่ายที่ไม่เห็นด้วยอยู่เป็นระยะ หนึ่งในผู้มีส่วนสำคัญที่ผลักดันโครงการนี้ให้เกิดขึ้น คือ นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุขในขณะนั้น จะมาสะท้อนมุมมองต่อสถานการณ์ของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน

:มีเสียงวิจารณ์มาตลอดว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้รับการจัดสรรงบประมาณไม่เพียงพอ เป็นเพราะอะไร และงบประมาณที่เหมาะสมควรเป็นเท่าไหร่

งบประมาณสำหรับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย ณ วันนี้ อยู่ที่ประมาณ 1.4 แสนล้านบาท คิดเป็น 1% ของจีดีพีซึ่งอยู่ที่ 14 ล้านล้านบาท เมื่อเทียบกับประเทศอื่น เช่น ญี่ปุ่น ใช้งบประมาณ 9% ของจีดีพี พูดได้ว่าเราใช้งบประมาณน้อยมาก แต่ไม่ได้หมายความว่าเราควรหรือไม่ควรเพิ่มเป็น 9% เหมือนญี่ปุ่น สิ่งแรกที่ควรพูดถึงคือ 1% ของจีดีพีที่ใช้ เกิดประสิทธิภาพแล้วหรือไม่

การขับเคลื่อนระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีหลักการพื้นฐาน 4 ข้อ คือ ถ้วนหน้า ประหยัด พอเพียงและมีประสิทธิภาพ

คำว่าถ้วนหน้าหมายถึงคนไทยทุกคนต้องมีสิทธิหลักประกันสุขภาพ เพราะแม้แต่ชนชั้นกลางที่มีเงินเก็บหลัก 10 ล้านบาท หากเจ็บป่วยด้วยโรคมะเร็งหรือโรคไต มีเงิน 10 ล้านบาทก็ไม่พอ หากไม่มีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คนเหล่านี้อาจต้องล้มละลายจากการเจ็บป่วยหรือเข้าไม่ถึงการรักษา

ส่วนประหยัด หมายถึงการตัดองค์ประกอบที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาออกไป เช่น ไม่จำเป็นต้องติดเครื่องปรับอากาศ หรือมีอาคารขนาดใหญ่ แต่ต้องมีเครื่องมือและยาที่ได้มาตรฐาน

หลักที่สาม คือ พอเพียง มีการประเมินว่าค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลตลอดชีวิต ครึ่งหนึ่งถูกใช้ในช่วง 6 เดือนสุดท้ายของชีวิต และที่สุดแล้วเราต้องยอมรับว่าสุดท้ายแล้วคนเราต้องตาย เราต้องประเมินว่าเมื่ออาการถึงจุดหนึ่งแล้วอย่ารักษาเลย จึงเป็นที่มาของแนวคิดว่าทำอย่างไรให้ผู้ป่วยได้ถึงแก่กรรมอย่างสงบ หลักที่สี่ คือ มีประสิทธิภาพ ทำอย่างไรให้โรงพยาบาลมีบุคลากรทางการแพทย์เพียงพอแต่ไม่มากจนเกินไป โรงพยาบาลหลายแห่งที่มีปัญหาเรื่องงบประมาณ อาจจะมีบุคลากรมากเกินไป เช่น ก่อนปี 2544 มีอำเภอหนึ่งประชากร 2 แสนคน มีหมอ 5 คน แต่บางจังหวัดมีประชากร 2 แสนคน กลับมีโรงพยาบาลจังหวัด 1 แห่ง โรงพยาบาลอำเภออีก 4 แห่ง มีหมอรวมกัน 100 คน นี่คือความไม่เท่าเทียมของการจัดสรรทรัพยากรในอดีต ทำให้ปัจจุบันโรงพยาบาลบางแห่งมีงบประมาณไม่เพียงพอเพราะบุคลากรมากเกินไป แต่จะไม่มีปัญหาบุคลากรทำงานหนัก ส่วนโรงพยาบาลอีกแห่งบุคลากรทำงานหนักกว่าแต่ไม่มีปัญหาเรื่องงบประมาณ การแก้ปัญหานี้ต้องพัฒนาเรื่องประสิทธิภาพ ซึ่งเป็นเรื่องที่ต้องคุยต่อไป เช่น เรื่องระบบองค์การมหาชน

ส่วนงบประมาณเท่าไหร่ถึงจะเพียงพอ เราจะต้องศึกษาหลักการพื้นฐานทั้ง 4 ข้อ แล้วนำสู่ข้อสรุป สุดท้ายถ้าจำเป็นต้องเพิ่มก็จะต้องเพิ่ม เพราะงบประมาณที่เราใช้อยู่ขณะนี้ถือว่าค่อนข้างน้อยเมื่อเปรียบเทียบกับประเทศอื่น ๆ

:เห็นด้วยกับข้อเสนอเรื่องการให้ประชาชนร่วมจ่ายหรือไม่

การร่วมจ่ายเป็นการทำลายหลักการพื้นฐานของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอย่างสิ้นเชิง เป็นกำแพงขวางกั้นที่ทำให้คนจำนวนหนึ่งไม่สามารถเข้ารับบริการได้ การร่วมจ่ายที่มีการนำเสนอนั้น เป็นการร่วมจ่ายที่มากพอสมควร อาจจะ 30% หรือ 50% เช่น ถ้าค่ารักษา 1,000 บาท ร่วมจ่าย 30% คือจ่าย 300 บาท ยังพอเป็นไปได้ แต่โรคที่ผู้ป่วยมารับการรักษาส่วนใหญ่ที่เขาหวังว่าจะเป็นที่พึ่งให้เขาคือโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง โรคเรื้อรังที่มีค่าใช้จ่ายต่อเนื่องยาวนาน เช่น ผ่าตัดหัวใจ มีค่าใช้จ่ายหลักแสนบาท หรือถ้าเป็นมะเร็งต้องทำเคมีบำบัดมีค่าใช้จ่ายต่อเนื่อง อาจต้องใช้เงินหลายล้านบาท มีคนที่ผมรู้จักไม่น้อยที่มีรายได้พอสมควร พอญาติพี่น้องเจ็บป่วยก็ไปโรงพยาบาลเอกชนอยู่ได้ไม่กี่วันหมดไป 1 แสนบาท และรู้ว่าต้องใช้จ่ายมากกว่านั้น สุดท้ายก็มาขอใช้สิทธิ 30 บาท

:คิดอย่างไรเรื่องการรวมเงินเดือนบุคลากรเข้าไปในงบเหมาจ่ายรายหัว

หลักการที่เริ่มวางไว้ตั้งแต่ปี 2544 กำหนดงบประมาณแบบเหมาจ่ายตามจำนวนประชากร ที่ได้ขึ้นทะเบียนกับโรงพยาบาลนั้น ๆ งบประมาณส่วนนั้นรวมเงินเดือนของบุคลากรเอาไว้ด้วย จากตัวอย่างก่อนหน้า ประชากร 2 แสนคน งบเหมาจ่ายกลม ๆ รายละ 3,000 บาท รวมได้งบประมาณ 600 ล้านบาท โรงพยาบาลที่มีหมอ 5 คน สามารถนำ 600 ล้านบาทไปพัฒนาโรงพยาบาลได้ ถ้าเปิดให้มีระบบองค์การมหาชน มีคณะกรรมการโรงพยาบาลเป็นผู้บริหารโรงพยาบาล สามารถตั้งฐานเงินเดือนของแพทย์ได้เอง ไม่อิงจากฐานเงินเดือนของระบบราชการปกติ ก็จะสามารถดึงบุคลากรในสาขาที่ขาดแคลนเข้าไปทำงานได้ ในทางกลับกัน โรงพยาบาลบางแห่งที่มีบุคลากรมากเกินไปจนงบประมาณไม่พอ ก็ต้องเกลี่ยบุคลากรออกไป แต่ผ่านมา 15 ปีแล้ว การเกลี่ยทรัพยากรไปยังที่ต่าง ๆ ให้เหมาะสมเกิดขึ้นช้ามาก จึงกลายเป็นประเด็นว่าจะขอแยกเงินเดือนออกมาจากงบเหมาจ่ายรายหัว ซึ่งนั่นหมายถึงการจัดสรรทรัพยากรให้กระจายอย่างเหมาะสมจะไม่เกิดขึ้นเลย

:มองปรากฎการณ์โรงพยาบาลเอกชนทยอยออกจากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอย่างไร มีข้อเสนออย่างไร

โรงพยาบาลเอกชนบางแห่งที่เคยรับผู้ป่วยในโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า อาจต้องการขยายกลุ่มเป้าหมายเข้าไปจับกลุ่มคนที่พร้อมจะจ่ายเงินเอง เป็นเรื่องที่เข้าใจได้ แต่ในทางกลับกัน ก็มีองค์กรใหม่ ๆ ขึ้นมารองรับผู้ป่วยในโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เช่น มีเครือข่ายคลินิกภาคเอกชนเข้ามารองรับการดูแลแบบปฐมภูมิ ซึ่งสามารถดูแลผู้ป่วยในกรุงเทพฯ และปริมณฑลได้ดีพอสมควร ตอนนี้ขยายเครือข่ายไปกว่า 30 สาขาแล้ว

เรามีแนวทางพัฒนาสถานบริการที่รองรับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ 3 แนวทาง คือ

1.องค์การมหาชน ที่ได้พิสูจน์มาแล้วคือโรงพยาบาลบ้านแพ้ว จังหวัดสมุทรสาคร ได้เริ่มต้นมาประมาณ 16 ปี พัฒนาโรงพยาบาลจาก 30 เตียง หมอ 3-4 คน วันนี้กลายเป็นโรงพยาบาลขนาด 400 กว่าเตียง มีหมอเกือบ 100 คน ควรจะมีโรงพยาบาลอื่น ๆ ที่เป็นองค์การมหาชนทั่วประเทศในโรงพยาบาลที่มีความพร้อม จะเป็นการพัฒนาในแง่ประสิทธิภาพ และทำให้เกิดความมั่นใจเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

2. เรื่องของโซเชียล เอ็นเตอร์ไพรส์ มีบางจังหวัดที่มีคนสนใจทำโรงพยาบาลที่ไม่แสวงหากำไรขึ้นมารองรับผู้ป่วยหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

และ 3.เรื่องคลินิกปฐมภูมิที่ได้กล่าวไปแล้ว

:การลงทุนของภาคเอกชนเพื่อให้ไทยเป็นเมดิคัลฮับ ส่งเสริมหรือทำลายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอย่างไร

ถ้ามองในเชิงบวก เราสามารถทำให้ไทยเป็นศูนย์กลางการรักษาพยาบาลของภูมิภาคหรือของโลก ขณะเดียวกันสามารถเชื่อมโยงให้เกิดการพัฒนาสู่เรื่องการบริการของเราได้เช่นเดียวกัน ปัญหาที่คนห่วงเรื่องเมดิคัลฮับคือเรื่องการไหลออกจากระบบของบุคลากร แต่หากเราสามารถพัฒนาโรงพยาบาลของรัฐทั้งในกรุงเทพฯ หัวเมืองใหญ่ หรือชายแดน ที่มีความพร้อมเป็นองค์การมหาชนได้เหมือนโรงพยาบาลบ้านแพ้ว เราจะมีโรงพยาบาลอีกมากที่สามารถพัฒนาขึ้นมาเป็นโรงพยาบาลขนาดใหญ่ มีความรู้ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์ หากสามารถพัฒนาต่อไปเป็นโรงเรียนแพทย์ได้ สามารถผลิตบุคลากรเพิ่มได้ ปัญหาเรื่องบุคลากรก็ไม่น่าเป็นห่วงอีกต่อไป ในทางกลับกันจะเป็นการพัฒนาทรัพยากรที่เรามีอยู่แล้วให้ถูกใช้ได้เต็มประสิทธิภาพมากขึ้น

อยากเน้นว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นเรื่องของการให้หลักประกันว่าทุกคนจะเข้าถึงการรักษาพยาบาล แต่การสาธารณสุขยังมีเรื่องการป้องกันโรค การส่งเสริมการรักษาสุขภาพ รวมถึงการพัฒนาความก้าวหน้าทางการแพทย์ เราอาจต้องเพิ่มงบประมาณส่งเสริมการวิจัย ส่งเสริมการผลิตแพทย์ ทำให้เราเป็นผู้นำทางด้านวิทยาการทางการแพทย์ของภูมิภาคนี้ให้ได้

:โพลทุกครั้งระบุว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นนโยบายที่ประชาชนชื่นชอบ แต่ทำไมรัฐบาลอิดออดที่จะเพิ่มงบประมาณเมื่อมันดีกับคนส่วนใหญ่

ผมคิดว่าเป็นเรื่องความรู้ความเข้าใจในการบริหารงบประมาณ ซึ่งเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นมาตลอดตั้งแต่ต้น ในช่วงแรกเราต้องต่อรองกับสำนักงบประมาณพอสมควรว่าต้องการงบประมาณเท่านั้นเท่านี้ อาจเป็นไปได้ว่าในอดีตทุกคนนึกภาพไม่ออกว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีผลดีอย่างไรต่อประเทศ คิดว่าเป็นเพียงแค่โครงการหนึ่ง นโยบายหนึ่ง ของรัฐบาลชุดหนึ่งเท่านั้น สำนักงบประมาณก็จัดสรรให้ ขณะเดียวกันก็มองว่าต้องมีเงินไปจัดสรรให้นโยบายอื่น ๆ ด้วย มาวันนี้มันเกินพอที่เราจะสรุปได้แล้วว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นเรื่องของการดูแลประชาชนโดยพื้นฐาน แต่ขณะเดียวกันกลับส่งผลดีมหาศาลต่อเศรษฐกิจ เพราะหากประชาชนมั่นใจ ไม่รู้สึกว่าจะต้องเก็บเงินทั้งชีวิตไว้จ่ายค่ารักษาพยาบาลตอนอายุมาก ๆ เงินจำนวนนี้ก็จะถูกนำไปพัฒนาต่อยอดทางเศรษฐกิจ ไปลงทุนขยายกิจการของตัวเอง สุดท้ายเงินก็หมุนกลับเข้ามาในระบบเศรษฐกิจ รัฐบาลก็เก็บภาษีได้มากขึ้น งบประมาณก็มีมากขึ้น

เท่าที่ทราบประเทศจีนเคยมีคนมาศึกษาวิจัยเรื่องนี้โดยเฉพาะ ให้ข้อสรุปว่า 30 บาทรักษาทุกโรคกลายเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้เศรษฐกิจไทยมีการเติบโตในยุคทศวรรษที่แล้ว เพราะฉะนั้นเรื่องนี้อาจจะต้องทำความเข้าใจกับสำนักงบประมาณและผู้บริหารนโยบายใหม่ ว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นเรื่องที่ต้องลงทุน เราลงทุนมากมายเรื่องโครงสร้างพื้นฐาน แต่การลงทุนที่ดีที่สุดคือการลงทุนเรื่องสุขภาพและการศึกษา ซึ่งถ้าทุกคนเข้าใจจะเห็นว่าการใช้เงินมากกว่า 1% ของจีดีพีเป็นเรื่องควรกระทำอย่างยิ่ง