ความหวังของมนุษยชาติดีขึ้น เมื่อรายงานการทดลองชนิดต่าง ๆ ระบุว่าวัคซีนสามารถลดการป่วยและการตายจากโควิดได้ค่อนข้างดี แถมเมื่อต้นเดือนนี้ยังมีรายงานว่าวัคซีนสามารถลดการแพร่เชื้อ คนที่ได้รับวัคซีนมีโอกาสติดเชื้อโดยไม่มีอาการน้อยกว่าคนที่ไม่ได้รับ และถ้าติดเชื้อแล้วก็มีเชื้อน้อยกว่าด้วย ถ้าข่าวดีนี้คงอยู่ตลอด เราคงคาดการณ์ได้ว่าสถานการณ์การติดเชื้อโควิดทั่วโลกน่าจะลดลงหลังจากทั่วโลกระดมฉีดวัคซีนให้ได้ครอบคลุมมากที่สุด เราอาจจะยังมีเชื้อโควิดอยู่บ้าง พอจะเปิดบ้านเปิดเมือง เศรษฐกิจจะได้ดีกว่าทุกวันนี้

ท่ามกลางข่าวดีก็มีข่าวที่น่ากังวลอยู่เหมือนกัน คือ เชื้อโควิดได้วิวัฒนาการเป็นสายพันธุ์ใหม่ในประเทศอังกฤษและแอฟริกาใต้ ซึ่งแม้ว่าวัคซีนจะยังป้องกันได้ผลควรที่จะใช้ได้ต่อไป แต่ตัวเลขก็แสดงว่าได้ผลน้อยลง บริษัทผลิตวัคซีนต้องเร่งหาทางทำให้วัคซีนรุ่นใหม่ครอบคลุมป้องกันไวรัสสายพันธุ์ใหม่ได้ดีขึ้น

ประเทศไทยก็พบเชื้อสายพันธุ์ใหม่ในผู้ป่วยที่เดินทางเข้ามาจากประเทศตะวันตกและแอฟริกาเหมือนกัน และผู้ป่วยเหล่านั้นเข้าระบบคัดกรองของรัฐไทย (state quarantine) ทั้งหมด เชื้อจึงไม่ได้แพร่ออกไป นักวิทยาศาสตร์ไทยคอยเฝ้าระวังว่าจะมีสายพันธุ์ใหม่เล็ดลอดเข้ามาได้ไหม จนถึงขณะนี้ก็ยังไม่มีรายงาน อย่างไรก็ตาม ในระยะยาวน่าจะหลีกเลี่ยงได้ยากโดยเฉพาะเมื่อมีการเปิดประเทศ สายพันธุ์ใหม่เหล่านี้แพร่ได้ดีกว่าสายพันธุ์เก่า ควบคุมได้ยากกว่าทั้งด้วยวิธีปรกติและด้วยวัคซีนที่มีอยู่ ไทยเรากำลังรับการถ่ายทอดเทคโนโลยีในการผลิตวัคซีน

ปัญหาคือความรู้ความสามารถในการหาทางผลิตวัคซีนเพื่อป้องกันเชื้อที่มีการกลายพันธุ์ในโลกตะวันตกปัจจุบันทำได้ดีเพียงไร และต้องใช้เวลาในการถ่ายทอดนานเพียงไร ถ้าเนิ่นนานเกินไปและเรารับเชื้อสายพันธุ์ใหม่เข้ามาเร็ว วัคซีนที่เรากำลังจะใช้ก็อาจจะได้ผลไม่ดีอย่างที่เราต้องการ

 

ในความรู้ความสามารถของมนุษย์เกี่ยวกับวัคซีน เราเผชิญกับเชื้อโรคที่กลายพันธุ์ได้บ้างแต่ก็ยังควบคุมได้ด้วยวัคซีนต่อเนื่องกันเป็นเวลากว่าครึ่งศตวรรษอย่างเช่นวัคซีนป้องกันโรคหัด และวัคซีนป้องกันฝีดาษซึ่งเชื้อไม่ดื้อวัคซีนเลยจนในที่สุดฝีดาษก็สูญพันธุ์ไป แต่ก็มีโรคที่เชื้อกลายพันธุ์จนวัคซีนรุ่นเก่าใช้ควบคุมโรคไม่ได้ เช่น วัคซีนป้องกันปอดบวม (pneumococcal vaccine) เดิมป้องกันได้ 7 สายพันธุ์ (serotypes) ก็เพียงพอ ปัจจุบันต้องเพิ่มเป็น 13  และวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ซึ่งต้องเปลี่ยนสายพันธุ์ทุกปี

โรคระบาดขนาดใหญ่แบบโควิดไม่ได้เกิดขึ้นบ่อย โควิดเองก็เพิ่งจะแสดงอิทธิฤทธิ์ได้ปีเศษ ๆ ยังมีฤทธานุภาพอีกมากที่เรายังไม่ทราบ การกำราบด้วยวัคซีนเป็นการเปิดศึกที่ดูแต่แรกน่าจะชนะ แต่เอาเข้าจริง ๆ ระยะยาวยังไม่แน่นอน

เพื่อให้ผู้อ่านเห็นข้อเปรียบเทียบ (analogy) ได้ดีขึ้น ขอคุยเรื่องการต่อสู้กับโรคติดเชื้อด้วยยาปฏิชีวนะ คำว่าปฏิชีวนะมาจากภาษาอังกฤษว่า antibiotic คือ สกัดตัวยาจากผลผลิตของสิ่งมีชีวิตชนิดหนึ่งไปต่อต้านหรือฆ่าเชื้อที่ทำให้มนุษย์เจ็บป่วย แต่เดิมมนุษย์ก็พยายามหาสารเคมีตามธรรมชาติมาใช้สำหรับการนี้แต่ไม่สำเร็จ เช่น ใช้สารหนูซึ่งมีพิษมากในการรักษาโรคซิฟิลิส ต่อเมื่อนักวิทยาศาสตร์ค้นพบโดยบังเอิญว่าเชื้อรา penicillium บางชนิดปล่อยสารบางอย่างออกมาทำลายแบคทีเรียที่กำลังเติบโตอยู่ ตั้งชื่อสารนั้นว่าเพนิซิลิน (penicillin) ปรากฏว่าเพนิซิลินในยุคต้น ๆ ฆ่าเชื้อโรคต่าง ๆ ได้ดีมาก หลังสงครามโลกครั้งที่สอง มีการผลิตเพนิซิลินออกเป็นอุตสาหกรรม จำหน่ายและใช้กันทั่วโลก ต่อมาค้นพบยาปฏิชีวนะอีกหลายชนิด และต่อมาสามารถสังเคราะห์ทางเคมีโดยตรง ไม่ต้องสกัดจากสิ่งมีชีวิต จึงเปลี่ยนชื่อยาเหล่านี้ว่าเป็นยาต้านจุลชีพ (antimicrobial) ความเจริญทางเภสัชวิทยาทำให้อัตราตายของมนุษยชาติลดลง ทำให้พลเมืองของโลกเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ถ้าไม่มีการใช้ยาต้านจุลชีพ เพลงปลุกใจ “สดุดีบรรพไทยของเรา”ซึ่งแต่งขึ้นเมื่อ พ.ศ. 2482 วรรคสุดท้ายก็คงยังจะร้องว่า “สิบแปดล้านภาคภูมิในใจ ชาติไทย ชโย” จนถึงปัจจุบันกระมัง

เพนิซิลินเป็นยาวิเศษอยู่กว่าครึ่งศตวรรษ ปัจจุบันก็ยังใช้กันอยู่ (รวมทั้งการรักษาโรคซิฟิลิสด้วย) แต่ขอบเขตการใช้จำกัดลงมากเพราะมีปัญหาเชื้อดื้อยา นอกจากเพนิซิลินแล้ว มนุษย์ค้นคิดและผลิตยาต้านจุลชีพอีกนับพันชนิด แต่ในที่สุด เชื้อก็ดื้อยา(เกือบ)ทั้งหมด ปัญหาเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ (antimicrobial resistance) กลายเป็นปัญหาสาธารณสุขสำคัญระดับโลก นอกจากราคาแพงแล้วยังมีพิษและผลข้างเคียงอีกมากมาย

บางทีถ้าเราพยายามเรียนรู้ว่าเชื้อโรควิวัฒนาการเปลี่ยนสายพันธุ์สู้ยาต้านจุลชีพอย่างไร และเรามีวิธีการชะลอการดื้อยาอย่างไร เราอาจจะใช้ยุทธวิธีใกล้เคียงกันในชะลอไม่ให้โควิดดื้อวัคซีนได้

 

ประการแรก ตัวแสดงในเวทีไม่ได้มีเพียง เชื้อวิวัฒนาการสู้กับยา หรือ สู้กับวัคซีนเท่านั้น ตัวแสดงที่สำคัญ คือ มนุษย์ซึ่งเป็นเจ้าบ้าน (host) ยาต้านจุลชีพหลายชนิดไม่ได้ “ฆ่า” หรือ ทำลายเชื้อ เพียงแต่ชะลอการเจริญเติบโตของเชื้อ การฆ่าเชื้อเป็นหน้าที่ของเจ้าบ้านที่จะเก็บกวาด ในขณะเดียวกัน เจ้าบ้านก็มีทั้งพฤติกรรมและปัจจัยทางชีววิทยาที่ผลต่อยาโดยตรง เช่น แพ้ยา กินยาไม่ครบ กิน ๆ หยุด ๆ ในการรักษาโรคติดเชื้อ จึงเป็นศึกสามเส้า ถ้าเจ้าบ้านไม่พร้อมที่จะสู้เช่น เป็นโรคที่มีภูมิต้านทานต่ำ ต้องใส่สวนท่อสารพัดท่อ โอกาสที่ยาจะปราบเชื้อได้สำเร็จก็มีน้อยมาก ปัจจัยทางด้านเจ้าภาพนี่แหละเป็นปัจจัยสำคัญมากที่ทำให้เชื้อดื้อยา

สเตปโตมัยซินเป็นยาปฏิชีวนะอีกชนิดหนึ่งซึ่งค้นพบหลังเพนิซิลิน เมื่อเริ่มต้นสเตปโตมัยซินถือได้ว่าเป็นยาปฏิชีวนะครอบจักรวาล ฆ่าเชื้อได้มากมายหลายชนิดกว่าเพนิซิลิน และใช้รักษาโรคติดเชื้อที่ผูกพันกับมนุษยชาตินานที่สุด คือ วัณโรค ด้วย แต่ใช้ได้เพียงไม่กี่ปีวัณโรคก็ดื้อสเตปโตมัยซิน

ปัจจุบันวัณโรคน่าจะเป็นเชื้อที่รักษาด้วยยาต้านจุลชีพหลายขนานพร้อมกันมากที่สุดโรคหนึ่ง สาเหตุที่ต้องใช้ยาหลายขนานก็คือต้องการกำหราบไม่ให้เชื้อเกิดการกลายพันธุ์

เชื้อวัณโรค แม้จะมีการแบ่งตัวช้า แต่ก็กลายพันธุ์ได้โดยเฉพาะเมื่อมีเชื้อจำนวนมากอยู่ในโพรงหนอง (cavitation) ในปอด การรักษาด้วยยาเพียงชนิดเดียวมีโอกาสที่จะล้มเหลวสูงและทำให้กลายเป็นวัณโรคดื้อยา (drug resistant TB) ทั้งนี้เพราะยาฆ่าเชื้อได้ไม่หมด เชื้อที่ยังไม่ตายถูกสภาพแวดล้อมคัดเลือกให้เหลือเฉพาะเชื้อที่ดื้อยาเท่านั้น

การรักษาวัณโรคเบื้องต้นในปัจจุบัน(ถือว่าเชื้อไม่ได้ดื้อยาเลย)จึงเริ่มต้นด้วยยาต้านจุลชีพถึง 4 ขนาน 3 ใน 4 ขนานนี้เป็นยาประเภท “ฆ่า” เชื้อ ทั้ง 4 ขนานเข้าไปสกรัมแต่ละส่วนของเชื้อไม่ให้ตั้งตัว เชื้อส่วนที่ไม่ตายด้วยยาตัวหนึ่งก็จะตายด้วยยาอีกตัวหนึ่ง นี่เป็นยุทธศาสตร์ที่ผมจะเปรียบเทียบกับการวางแผนผลิตวัคซีนในตอนท้ายของบทความ แต่ตอนนี้ขอเล่าเรื่องสนุก ๆ แต่เศร้าของวัณโรคให้จบก่อน

ได้เรียนให้ทราบแล้วว่า สงครามไม่ได้เกิดขึ้นเฉพาะระหว่างเชื้อกับยา ผู้ป่วยหรือเจ้าบ้านก็มีความสำคัญในระดับชี้ขาด การกินยาพร้อมกัน 4 ตัวไม่ใช่ของสนุกเลยครับ โอกาสที่จะแพ้ยามีถึง 1 ใน 7 หรือราว 15% ถึงไม่แพ้ก็มีความรู้สึกไม่สบายเนื้อสบายตัว ถ้าความไม่สบายตัวจากโรค มีมากกว่าความไม่สบายตัวจากยา ผู้ป่วยก็คงกินยาตามแพทย์สั่ง แต่ถ้าผู้ป่วยขาดวินัย มีอาการข้างเคียง หรือ มีอาการดีขึ้นก็เลิก ตอนนี้ละครับ เชื้อในร่างกายหลุดรอดจากการถล่มของยาที่พอจะกลายพันธุ์ได้ก็เพิ่มจำนวนมากขึ้น จนทำให้วัณโรคในรายนี้ดื้อยา

รอบแรกก็คงจะดื้อยาสัก 1 ชนิด พอไปแพร่ให้คนต่อไปถึงแม้ผู้ป่วยรายใหม่นี้จะกินยา 4 ตัว แต่ที่ได้ผลจริงก็จะเหลือสาม ในขณะที่โอกาสการแพ้ยาเท่าเดิม ถ้าเจอผู้ป่วยแพ้ยาหรือขาดวินัยดื้อยาเพิ่มอีก ทีนี้ก็จะดื้อยา 2 ขนาน และมากขึ้นเรื่อย ๆ ภาวะที่ดื้อยาฆ่าเชื้อหลักสองตัวเรียกว่า ดื้อยาหลายขนาน (multi-drug resistant หรือ MDR-TB) ต้องกินยาแนวสองซึ่งฆ่าเชื้อได้มีประสิทธิภาพน้อยกว่า มีพิษสูงกว่า และรักษานานกว่า ต่อไปเมื่อดื้อยาแนวสองก็จะเข้าสู่การดื้อยาหลายขนานชนิดรุนแรงมาก (XDR-TB) ซึ่งรักษายากขึ้นไปอีก

ที่แย่ก็คือ ผู้ป่วยวัณโรคที่ไม่เคยรักษาเลยบางราย เมื่อเริ่มป่วย ก้อป่วยด้วย XDR-TB เลย เนื่องจากรับเชื้อจากผู้ป่วย XDR-TB ทั้งที่รู้ตัวและไม่รู้ตัว

ทั่วโลกกำลังร่วมรณรงค์ทำให้วัณโรคหมดสิ้นไป (END TB) เอาเถิดเอาล่อกับวัณโรคมาหลายทศวรรษแล้ว ทำท่าว่าจะดีขึ้นหน่อยก็มีโควิดระบาด โควิดจะมีผลต่อการแพร่ของวัณโรคอย่างไรยังต้องดูกันต่อไป แต่ที่แน่ ๆ ก็คือ ในช่วง lock down ผู้ป่วยวัณโรคจำนวนมากเข้าไม่ถึงบริการเพราะเจ้าหน้าที่ TB ไปทำงานโควิด หรือ ต้องงด/ลดกิจกรรมวัณโรค เนื่องจากสถานการณ์โควิด จำนวนผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ที่รายงานเข้ามาลดลงถึงหนึ่งในสี่

เอาละครับ กลับมาถึงวัคซีนโควิด เชื้อโควิดจะมีโอกาสวิวัฒนาการกลายพันธุ์ได้สูงถ้ามีคนติดเชื้ออยู่จำนวนมาก และมีแรงกดดันบางอย่างในการคัดเลือกพันธุ์ที่แพร่ได้ดีที่สุด ที่อังกฤษและแอฟริกาใต้ มีการแพร่ระบาดรุนแรง ปริมาณเชื้อในชุมชนมีมาก (เหมือนมีเชื้อวัณโรคจำนวนมากอยู่ในโพรงหนอง) สายพันธุ์ใหม่แพร่ได้ดีกว่าค่อย ๆ แทนที่สายพันธุ์เก่าเป็นวิวัฒนาการเพื่อความอยู่รอดของเชื้อ

ถ้าเราจะใช้ยุทธวิธีถล่มเชื้อโควิดแบบเดียวกับการรักษาวัณโรคควรจะทำอย่างไร ประการแรก วัคซีนต้องโจมตีเชื้อหลายจุดพร้อมกัน เหมือนมียาหลายขนานโจมตีส่วนต่าง ๆ ของเชื้อวัณโรค วัคซีนที่กระตุ้นร่างกายสร้างการโจมตีเชื้อโควิดได้น้อยจุด จะเพิ่มโอกาสให้เชื้อกลายพันธุ์แล้วดื้อต่อวัคซีนนั้นได้ง่าย ฉะนั้นการจัดชุด m-RNA ก็ดี การเลือกโปรตีนจากเดือย (spike protein) ก็ดี ต้องให้บรรณาธิกรณ์รหัสพันธุกรรมของวัคซีนให้ครอบคลุมองค์ประกอบทางวิทยอิมมูโน (epitopes) ของไวรัสให้ได้มาก เมื่อไวรัสกลายพันธุ์ไปบ้าง epitopes บางจุดก็เปลี่ยนไป แต่ epitopes ส่วนใหญ่ยังคงอยู่เป็นเป้าหมายให้ระบบภูมิคุมกันของร่างกายกำจัดออกได้ วัคซีนก็จะได้ผล

ประการที่สอง คือ ต้องอย่าให้มีปริมาณไวรัสในประชากรมาก เพราะยิ่งมีมาก ยิ่งมีโอกาสกลายพันธุ์ได้มาก เหมือนเรารักษาวัณโรค ต้องรักษาแต่เนิ่น ๆ อย่าให้ทันได้มีโพรงหนองให้เชื้อส้องสุมกำลัง สำหรับประเทศไทย ต้องสกัดเชื้อให้ลดลงเหลือน้อยที่สุดก่อนที่วัคซีนจะมาถึง ถ้าเชื้อมาก การกลายพันธุ์ก็อาจจะเกิดขึ้นเองในพื้นที่ก็ได้ แต่ถ้าไม่มีเชื้อ ก็จะไม่มีเชื้อกลายพันธุ์

ประการที่สาม เรื่องระเบียบวินัย ถ้าเราฉีดวัคซีนได้ครบและวัคซีนได้ผล ปริมาณเชื้อที่อยู่ในชุมชนก็จะเหลือน้อยและหมดไปเหมือนกินยารักษาวัณโรคได้ครบก่อนที่เชื้อจะดื้อยา ถ้าประชากรโรคฉีดวัคซีนได้กระพร่องกระแพ่ง โควิดยังพบได้ทั่วไปก็จะคล้ายกับสภาพที่ผู้ป่วยวัณโรคกินยาไม่ครบ ในที่สุดเชื้อก็จะมีโอกาสกลายพันธุ์ไปดื้อวัคซีน

แต่ประเทศไทยไม่ได้อยู่ประเทศเดียวในโลก ต่อให้เรารีบกำจัดเชื้อให้หมดและฉีดวัคซีนให้ครบ เราก็ยังไม่ปลอดภัยเสียทีเดียวถ้าทั่วโลกยังมีโควิดระบาดอยู่และเชื้อกลายพันธุ์ไปเรื่อย ๆ เราก็ต้องติดตามวิธีพัฒนาวัคซีนเอามาใช้ เหมือนพัฒนายาต้านจุลชีพสู้กับโรคติดเชื้อ ต้องหายาใหม่ ๆ มาสู้กับวัณโรค และหาวัคซีนรุ่นใหม่ ๆ ที่จะครอบคลุมพันธุกรรมของเชื้อที่กำลังเปลี่ยนไป

ปัจจัยด้านเจ้าภาพจึงเป็นเรื่องที่สำคัญ ถ้าเรายังเอาชนะโควิดได้ไม่เด็ดขาด เราต้องพัฒนาสังคมให้แพร่โควิดได้น้อยลงหรือช้าลง เหมือนสร้างร่างกายให้แข็งแรง ไม่ป่วยเป็นวัณโรค สภาพชีวิตความเป็นอยู่เราก็ต้องปรับตัวให้พออยู่อย่างมีความสุขได้มีกิจกรรมทางเศรษฐกิจได้ แต่คงจะไม่สนุกเหมือนเดิมแล้ว ต้องเข้าสู่ นวมัชฌิมาปฏิปทา นะครับ