หมายเหตุ : บทความพิเศษ โดย น.พ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เผยแร่ครั้งแรกในมติชนสุดสัปดาห์ ฉบับวันที่ 16 มกราคม 2547

มองโลกในด้านบวกคือพลังของชีวิต

มีอยู่ช่วงหนึ่งในชีวิตการทำงานของผมที่ถูกมอบหมายให้รับผิดชอบงานต่างประเทศของกระทรวงสาธารณสุข ผมจึงมีโอกาสได้ไปประชุมกับสำนักงานต่างๆ ขององค์การอนามัยโลกบ่อยๆ ทั้งที่ กรุงนิวเดลฮี ประเทศอินเดีย หรือ กรุงเจนีวา ประเทศสวิตเซอร์แลนด์

ในการไปประชุมองค์การอนามัยโลกประจำภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ (SEARO) ซึ่งมีสำนักงานอยู่ ณ กรุงนิวเดลฮี เกือบทุกครั้ง เมื่อมีโอกาสผมมักจะไปหาซื้อหนังสือภาษาอังกฤษ ซึ่งมีราคาถูกเนื่องจากรัฐบาลอินเดียสนับสนุนการหาความรู้ของประชาชน

ครั้งหนึ่ง ผมไปเตะตาหนังสือเล่มหนึ่งที่มีชื่อว่า “พลังของความคิดในด้านบวก” (The power of positive thinking) ที่จริงอ่านเพียงแค่ชื่อที่หน้าปกก็ได้อะไรไปพอสมควร ทั้งนี้ เพราะถ้าเรามองชีวิตในด้านบวก จะทำให้ปัญหาประจำวันที่พบอยู่ทุกวันลดลงไปอย่างมาก บางปัญหาจะกลับกลายเป็นจุดตั้งต้นของพลังให้เรารุดเดินหน้าต่อไปอย่างมั่นคงมากกว่าเก่า

ยกตัวอย่างเช่น เมื่อประเทศไทยประสบภาวะวิกฤตเศรษฐกิจ หากเรามองสิ่งที่เกิดขึ้นในด้านลบก็จะรู้สึกห่อเหี่ยว ท้อแท้ มีการกล่าวหากันไปมาเพื่อหาผู้รับผิดให้สบายใจ แต่หากมองวิกฤตที่เกิดขึ้นเป็นโอกาส จะทำให้เกิดพลังในการแก้ไขปัญหาวิกฤตหรือปัญหาต่างๆ ที่สะสมในสังคมไทยมาช้านานให้ดีขึ้น

ในเรื่องหลักประกันสุขภาพก็เช่นเดียวกัน อุปสรรคต่างๆ ที่ผ่านมา แม้บางครั้งจะดึงรั้งให้ผมเกิดความท้อแท้ หมดกำลังใจ แต่อุปสรรคเหล่านั้นหลายๆ อย่างก็เป็นสิ่งที่ได้เรียนรู้ที่ทำให้เราต้องปรับเปลี่ยนวิธีการ วิธีคิด เพื่อให้ก้าวผ่านพ้นขีดจำกัดและทำให้เกิดแรงผลักดันใหม่ที่มีพลังมากขึ้นกว่าเดิม

การเข้าไปมีส่วนร่วมกับองค์กรภาคประชาชน การเข้าหาพรรคการเมืองเพื่อแลกเปลี่ยนความจำเป็นในการผลักดันการออกกฎหมายประกันสุขภาพ ฯลฯ ยุทธวิธีเหล่านี้ล้วนแล้วแต่เป็นวิธีคิด วิธีการที่เกิดจากการพบอุปสรรค แล้วแสวงหาแนวทางอื่น

ซึ่งบทเรียนที่ได้เห็นนั้นทำให้เห็นทั้งข้อจำกัดของตนเองและเห็นถึงศักยภาพของส่วนอื่นๆ ในสังคมไทยที่เราไม่ได้ให้ความสำคัญในตอนต้นๆ หากดึงเอาศักยภาพเหล่านี้มาร่วมในการช่วยผลักดันตั้งแต่ต้นการณ์อาจจะกลับเปลี่ยนไป ทำให้ไม่ต้องพบกับอุปสรรคที่ประสบอยู่ก็เป็นได้

การมองโลกในแง่ดีจึงเป็นพลังของชีวิตที่นอกจากจะช่วยให้มีสุขภาพจิตที่ดีแล้วยังทำให้มีกำลังใจต่อเนื่องในการขับเคลื่อนงานให้เกิดความสำเร็จอีกด้วย

ภายหลังจากการประกาศนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค และมีรัฐบาลซึ่งนำโดยพรรคไทยรักไทยชนะการเลือกตั้งแบบพรรคเดียว ทำให้แรงผลักดันทางการเมืองในนโยบายนี้เกิดค่อนข้างสูง

ซึ่งเป็นทั้งผลดีและผลเสีย

ผลดีก็คือนโยบายนี้ทำให้เกิดความเป็นไปได้ที่จะเปลี่ยนแปลงระบบบริการสาธารณสุขอย่างขนานใหญ่

ในขณะที่ผลเสียก็คือ เมื่อนโยบายนี้ถูกชี้นำโดยการเมือง คนบางกลุ่มก็จะมองอย่างไม่ไว้ใจเพราะถูกกล่าวหาว่าเป็นการ “หาเสียง” มากกว่าที่มีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ประชาชนมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นจริงๆ

ในความเป็นจริงแล้วการดำเนินนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคจะทำไม่ได้ถ้าไม่ได้มีการปฏิรูประบบบริการสุขภาพที่เป็นอยู่ให้มีประสิทธิภาพเพราะประเทศมีงบไม่เพียงพอ หากรัฐบาลมีความจริงใจไม่คาดหวังที่จะทำให้เกิดบริการ 30 บาทอย่างเดียว ควรต้องมีการปฏิรูปควบคู่กันไปด้วย ซึ่งแม้จะต้องใช้เงินเพิ่มมากกว่าเดิมในช่วงแรกก็อาจไม่ถึงกับก่อภาระให้งบประมาณของรัฐบาลมากนักโดยคาดหวังว่าจะเกิดผลที่ดีกว่าต่อประเทศในระยะยาว เนื่องจากค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพในภาพรวมของทั้งประเทศในอดีตที่ผ่านมาเพิ่มขึ้นในอัตราเฉลี่ยมากกว่า 8.3% ต่อปี โดยที่ประชาชนไม่ได้อะไรเพิ่มขึ้นเลย

การปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขด้วยเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านี้ รัฐจะต้องเพิ่มงบประมาณใน 2-3 ปีแรก แต่จะทำให้ภาพรวมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพหลัง 3 ปีเป็นต้นไปเพิ่มขึ้นในอัตราเฉลี่ยเพียง 2-3% เท่านั้น เพราะผลการปฏิรูปทำให้ระบบโดยรวมเกิดประสิทธิภาพมากขึ้น

เมื่อเทียบผลด้านสุขภาพกับงบประมาณที่ใช้ไปของประเทศต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นแคนาดา อังกฤษ อเมริกา ญี่ปุ่น เกาหลีใต้ คิวบา โคลัมเบีย หรือแม้แต่ประเทศศรีลังกา จะพบได้ว่าแม้ประเทศอังกฤษ แคนาดา จะมีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพไม่ถึง 8% ของ GNP ของประเทศ แต่ประชาชนสามารถเข้าถึงหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าดีกว่าประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งใช้งบประมาณมากกว่าคือ 14% ของ GNP แต่ประชาชนกลับขาดหลักประกันสุขภาพมากกว่า 32 ล้านคน

อังกฤษมีการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขเมื่อ 30-40 ปีที่แล้ว มีประวัติศาสตร์ความขัดแย้งในสังคมอยู่พอสมควรเมื่อเริ่มมีการปฏิรูปเพื่อการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

เช่นกันกับในสหรัฐอเมริกา เมื่อประธานาธิบดีบิล คลินตัน เห็นว่าประเทศตนเองล้าหลังด้านสุขภาพพอสมควรเมื่อเทียบกับประเทศอุตสาหกรรมอื่นๆ ในระดับเดียวกัน จึงมีความตั้งใจที่จะสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเหมือนประเทศอื่นๆ บ้าง แต่พอเริ่มต้นก็ปรากฏว่าก่อให้เกิดความขัดแย้งในสังคมอย่างมาก โดยเฉพาะระหว่างบริษัทประกัน บริษัทยา และกลุ่มวิชาชีพแพทย์กับรัฐบาล จนสุดท้ายของประธานาธิบดีคลินตันก็ถูกคว่ำในสภาคองเกรสเพราะแรงต้านมีมากกว่า

อย่างไรก็ตาม หากมองโลกในด้านบวกจะพบว่า แม้ประธานาธิบดีบิล คลินตัน จะไม่ประสบความสำเร็จในการผลักดันกฎหมายดังกล่าว แต่ผลจากความพยายามได้ก่อกระแสตื่นตัวในสังคม ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของสหรัฐอเมริกาเพิ่มขึ้นในอัตราที่ต่ำเป็นประวัติการณ์เมื่อเทียบกับในอดีต

ขณะเดียวกัน จำนวนผู้สนใจเรียนและจบสาขาแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวซึ่งเป็นสาขาที่มีความจำเป็นอย่างมากสำหรับการสร้างระบบหลักประกันสุขภาพที่มีประสิทธิภาพก็มีจำนวนเพิ่มมากขึ้นในอัตราที่เร็วกว่าในอดีตเป็นอันมาก

ในเกาหลีใต้ ขณะที่ประธานาธิบดีคิม แด จุง ขึ้นเป็นประธานาธิบดีนั้น ประเทศอยู่ในช่วงที่ประสบกับภาวะวิกฤตเศรษฐกิจอย่างรุนแรงในช่วงใกล้เคียงกับประเทศไทย ประธานาธิบดีคิม แด จุง มีการมองโลกในด้านบวก ถือเอาวิกฤตเศรษฐกิจเป็นโอกาสในการปฏิรูปหลายสิ่งหลายอย่างในประเทศรวมทั้งระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็มีการปฏิรูปขนานใหญ่เช่นกัน

เนื่องจากประเทศเกาหลีใต้มีกองทุนประกันสุขภาพจำนวนมากหลายร้อยกองทุนกระจัดกระจายทั่วประเทศ ทำให้ในภาพรวมระบบมีการบริหารจัดการที่สับสนเพราะมีกองทุนมากเกินไป แต่ละกองทุนมีการประสานกันไม่ดี สิทธิประโยชน์ของกองทุนต่างๆ ก็มีความแตกต่างกัน ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพโดยรวมก็เพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ จึงเกิดแนวคิดที่จะปฏิรูปด้วยการลดจำนวนกองทุนให้มีน้อยที่สุดหรือรวมกองทุนที่มีอยู่อย่างกระจัดกระจายให้เป็นกองทุนเดียว การปฏิรูปดังกล่าวได้รับการคัดค้านจากประชาชนหลายกลุ่ม โดยเฉพาะสหภาพแรงงานและกลุ่มวิชาชีพ

ท้ายที่สุดทำท่าจะลงเอยด้วยการเหลือเพียง 2 กองทุนคือ กองทุนของประชาชนที่มีเงินเดือนประจำ ได้แก่กลุ่มข้าราชการ กลุ่มแรงงาน กับกองทุนของประชาชนที่ไม่มีเงินเดือนประจำ อันได้แก่ ประชาชนกลุ่มที่เหลือทั้งหมด

สุดท้าย ประธานาธิบดีคิม แด จุง ได้ทุบโต๊ะให้รวมเป็นกองทุนเดียว คือกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งดำเนินการมาจนถึงปัจจุบัน

สําหรับประเทศไทย เมื่อเกิดนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าภายใต้สโลแกน “30 บาทรักษาทุกโรค” การจะทำนโยบายนี้ให้สำเร็จได้ จะต้องมีการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขขนานใหญ่ และจะต้องมีการออกกฎหมายเพื่อให้นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเกิดความยั่งยืน

เมื่อได้ศึกษาถึงวิวัฒนาการและประสบการณ์ของประเทศต่างๆ ดังที่กล่าวมาแล้วข้างต้น ก็เป็นที่คาดหมายได้ว่าการปฏิรูประบบบริการสุขภาพและการออกกฎหมาย จะต้องเผชิญกับแรงคัดค้านจากกลุ่มต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นกลุ่มโรงพยาบาลเอกชน บริษัทยาต่างชาติ สหภาพแรงงาน และกลุ่มวิชาชีพอย่างแน่นอน

หากมองโลกในด้านบวกก็ต้องเตรียมตัวรับแรงคัดค้านเหล่านี้โดยถือว่าเสียงคัดค้านที่จะเกิดขึ้นเป็นความปกติที่ที่ใดมีการเปลี่ยนแปลงที่นั่นก็ต้องมีการต่อต้านเป็นธรรมดา

นอกจากนั้นก็มองได้อีกว่าเสียงคัดค้านเหล่านั้นคือการสื่อสารข่าวสารความไม่พึงพอใจที่กลุ่มคนเหล่านี้มีอยู่เพื่อนำเอาข้อคิดเหล่านั้นมาเป็นส่วนหนึ่งในการวางแผนการปฏิรูปและร่างกฎหมายให้ดีขึ้น สอดคล้องกับความต้องการของคนส่วนใหญ่ ก็จะทำให้เกิดการดำเนินการที่ดีขึ้น

การปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขที่ทำในโครงการ 30 บาท โดยการยึดถือเอา “ประชาชนเป็นศูนย์กลาง” มีการจัดสรรงบประมาณแตกต่างจากในอดีตที่ยึดถือ “สถานพยาบาลเป็นศูนย์กลาง” ดังนั้น สถานพยาบาลที่มีประชาชนมาขึ้นทะเบียนมากก็จะได้รับงบประมาณมาก แตกต่างจากแต่เดิมที่มีการจัดสรรงบประมาณไปให้สถานพยาบาลโดยคำนึงถึงจำนวนเตียงเป็นหลัก

ผลกระทบที่จะเกิดตามมาจากการจัดสรรงบประมาณโดยยึดประชาชนเป็นศูนย์กลางก็คือพื้นที่ชนบทที่ยากจนแต่มีประชากรมาก โดยเฉพาะในภาคอีสานและภาคเหนือก็จะได้รับงบประมาณเพิ่มขึ้นมาก ในขณะที่พื้นที่ในเขตเมืองที่มีจำนวนสถานพยาบาลอยู่มาก จำนวนประชาชนที่ขึ้นทะเบียนจะแบ่งเฉลี่ยไปตามจำนวนสถานพยาบาล ทำให้ประชาชนที่ขึ้นทะเบียนแต่ละแห่งอาจมีไม่มากนัก งบประมาณที่เคยได้รับอาจจะลดลง

ดังนั้น คาดการณ์ได้เลยว่าปฏิกิริยาจะต้องเกิดขึ้นอย่างแน่นอน เพราะสถานพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีเจ้าหน้าที่อยู่มากจะถูกกระทบกระเทือนจะเกิดความไม่พอใจในหมู่วิชาชีพ

นอกจากนั้น ความจำกัดของงบประมาณจะทำให้หมอ พยาบาล หันมาใช้ยาที่ผลิตภายในประเทศมากขึ้น อุตสาหกรรมยาต่างประเทศก็จะต้องถูกกระทบกระเทือน และจะต้องไม่พอใจอย่างแน่นอน นอกจากนี้ความสับสนในการบริหารกองทุนที่มีมาในอดีตหลายกองทุน เช่นกองทุนประกันสังคม กองทุนที่เกี่ยวข้องกับสวัสดิการข้าราชการ หากมีความพยายามที่จะเข้าไป “จัดระเบียบ” กองทุนเหล่านั้น หรือบางคนอาจจะคิดไกลไปถึงขนาด “รวมกองทุน” แบบเกาหลีใต้ จะก่อให้เกิดความไม่พอใจในกลุ่มประชาชนที่ได้รับประโยชน์อยู่จากกองทุนเหล่านี้ เช่น กลุ่มแรงงาน ข้าราชการอย่างแน่นอน

ทั้งหมดนี้เป็นปรากฏการณ์ที่ประมาณการไว้ล่วงหน้าได้ว่าจะต้องเกิดขึ้น ดังนั้น จึงได้กำหนดมาตรการต่างๆ ไว้เตรียมรองรับ

เช่น สำหรับวิชาชีพและสถานพยาบาลใหญ่ที่มีการจัดงบประมาณสำรอง (Contingency Fund) เพื่อช่วยเหลือกรณีที่อาจถูกผลกระทบ,

การจัดงบสำหรับการลงทุนใน “ศูนย์เพื่อความเป็นเลิศ” (Excellent Center) เช่น ศูนย์โรคหัวใจ ศูนย์มะเร็ง ฯลฯ โดยเฉพาะแก่สถานพยาบาลขนาดใหญ่ในภูมิภาค เพื่อป้องกันมิให้เกิดการชะลอความก้าวหน้าทางด้านวิชาการที่อาจได้รับผลกระทบจากการปฏิรูป,

การคลายระเบียบเพื่อให้สามารถสร้างแรงจูงใจในการบริหารงานได้ ฯลฯ สำหรับส่วนของกองทุนอื่นๆ ก็ควรพยายามทำความเข้าใจกับสหภาพแรงงานต่างๆ และข้าราชการ

แต่แม้จะมีการเตรียมป้องกันผลกระทบเหล่านี้ก็ตาม ปรากฏการณ์จริงที่เกิดขึ้นก็พบว่า แรงคัดค้านมีมากกว่าที่คาดหมายไว้ส่งผลกระทบต่อภาพลักษณ์ของโครงการ 30 บาท ที่ถูกมองว่าเป็นโครงการสำหรับคนจน และคุณภาพอาจจะไม่เป็นที่น่าเชื่อถือ คนจึงออกมาต่อต้านกันมาก นอกจากนี้ยังถูกกล่าวหาว่าเป็นโครงการผูกกับนโยบายทางการเมือง มีการเร่งรัดดำเนินโครงการเร็วจนเกินไป ทำให้วิชาชีพต่างๆ ไม่มีความสุข เพราะต้องทำงานหนักมากขึ้นและเกิดความสับสนจากการเตรียมการยังไม่พร้อม ฯลฯ

ปัญหาเหล่านี้ถาโถมเข้าสู่ผู้ปฏิบัติงาน ซึ่งนอกจากจะทำให้เกิดความเหน็ดเหนื่อยแล้ว ยังสร้างความหนักใจและเครียดจากการถูกโจมตี เกิดความไม่สบายใจที่เห็นผู้ให้บริการที่เป็นแพทย์ พยาบาล บางส่วนหมดกำลังใจ ผู้รับบริการคือผู้ป่วยบางส่วนก็ไม่ได้รับบริการในคุณภาพที่ดีดังที่คาดหวังไว้ การแก้ไขปัญหาถูกสภาพแวดล้อมบีบให้เป็นไปแบบวันต่อวัน มีความโกลาหลปนเปจากความไม่รู้ในหลักเกณฑ์การปฏิบัติและความไม่พอใจการปฏิรูปจากผู้ปฏิบัติงาน

จุดอ่อนทางด้านลบถูกสะท้อนออกสู่สื่อมวลชนโดยเฉพาะหนังสือพิมพ์เป็นระยะๆ จนภาพรวมดูจะเป็นลบ

มีปรากฏการณ์หนึ่งเดียวในสังคมที่ทำให้ผู้ผลักดันงานทุกคนตั้งแต่ระดับผู้บริหารลงมาจนถึงพนักงานคอมพิวเตอร์ที่ทำหน้าที่ป้อนข้อมูลรู้สึกมีกำลังใจก็คือ ผลการสำรวจโพลทุกโพลจากสำนักต่างๆ ที่ออกมาเป็นระยะๆ ชี้ให้เห็นว่าประชาชนพอใจกับนโยบาย 30 บาทของรัฐบาล

การมองโลกในด้านบวกในสถานการณ์เช่นนี้ จะช่วยเติมพลังให้แก่ชีวิตคนทำงานอย่างมาก

เช่น พบว่าภาพลักษณ์ไม่ดีคนมาใช้บริการน้อย ก็คิดในด้านบวกเสียว่าเนื่องจากอยู่ในระยะเริ่มต้น คนที่ได้รับการศึกษามากไม่กล้ามาใช้ คนจนจะได้มีที่ว่างที่จะใช้บริการเพิ่มขึ้น เท่ากับได้ช่วยคนจนมากขึ้น

หรือพบว่ากลุ่มวิชาชีพเช่นกลุ่มหมอออกมาเคลื่อนไหวต่อต้าน เมื่อมองไปที่ตัวบุคคลที่ออกมาเคลื่อนไหวซึ่งส่วนใหญ่เป็นคนดี ก็คิดในด้านบวกเสียว่าการออกมาต่อต้านนั้นดี เพราะมีความกล้าที่ออกมาสื่อสารในสิ่งที่เห็นว่าเป็นปัญหา จะได้นำปัญหาเหล่านั้นมาแก้ไขทำให้โครงการมีความมั่นคงในระยะยาวดีกว่าไม่มีใครมาคัดค้านเลย

หรือพบว่ากลุ่มผู้ใช้แรงงานออกมาเคลื่อนไหวปกป้องผลประโยชน์ด้านประกันสังคมของตน หากคิดในด้านบวกเสียว่าสังคมที่เจริญแล้วต้องการความเข้มแข็งของกลุ่มประชาคมต่างๆ การรวมกลุ่มเพื่อออกมาคัดค้าน จะทำให้เกิดโอกาสในการแลกเปลี่ยนข้อมูลทางด้านระบบสุขภาพ ซึ่งที่ผ่านมากลุ่มผู้ใช้แรงงานมีโอกาสได้รับรู้น้อย

เป็นก้าวหนึ่งของกระบวนการเติบโตของประชาคมที่เข้มแข็ง ซึ่งจะสร้างความหวังให้สังคมไทยในอนาคต เป็นต้น

การมองโลกในด้านบวกในสถานการณ์ต่างๆ เหล่านั้น นอกจากจะทำให้ลดทอนความกดดันและความเครียดที่ต้องผจญปัญหาที่โถมทับแล้ว ยังก่อให้เกิดพลังสร้างสรรค์เพื่อแก้ไขปัญหาต่างๆ เป็นพลังชีวิตที่จะทำให้หลุดผ่านพ้นช่วงการทำงานที่ยากๆ ได้อย่างมีความสุข