รายงานพิเศษ

สถานการณ์ปัญหาโรงพยาบาลรัฐขาดทุนหรือขาดสภาพคล่อง เป็นหนึ่งในปัญหาที่เป็นประเด็นทางหน้าสื่อมาโดยตลอด ตั้งแต่ประเทศไทยมี 30 บาทรักษาทุกโรค กระทั่งเข้าสู่ทศวรรษที่ 3 ก็ยังคงพบเห็นเป็นประจำในทุกปี

ล่าสุดจากประเด็นเรื่องงบผู้ป่วยในที่โรงพยาบาลสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.) ออกมาเรียกร้องว่าได้รับลดลง ไม่เพียงพอ และมีหลายโรงพยาบาลอยู่ในขั้นวิกฤต ต่อมามีโรงเรียนแพทย์ที่ให้ข้อมูลว่าขาดทุนเช่นกันด้วยเหตุจากงบ สปสช.และประกันสังคมที่ไม่เพียงพอ จ่ายไม่ตรงตามที่เรียกเก็บ

จำเลยทุกครั้งเรื่องเงิน รพ.ไม่พอ คือ สปสช. มีตั้งแต่อมเงินไว้ไม่ยอมจ่ายให้ รพ. ไปจนถึงบริหารกองทุนล้มเหลว ท่ามกลางความกังวลว่าจะกระทบต่อการรักษาของประชาชน

และเมื่อบวกเข้ากับปัญหาเรื้อรังของ สปสช.ที่ยังไม่สามารถแก้ไขได้ในเรื่องการเบิกจ่ายค่าบริการ ขั้นตอนที่ยุ่งยาก ไปจนถึงวิธีการตรวจสอบการเบิกจ่ายหรือการ Audit ที่เป็นยาขมของหน่วยบริการ แม้กระทั่งช่องทางการติดต่อของหน่วยบริการกับ สปสช.เพื่อสอบถามและแก้ปัญหานี้ก็ยังมีไม่เพียงพอ จนเกิดการกระทบกระทั่งกันระหว่างหน่วยบริการและ สปสช.ตลอดมา ก็ทำให้เรื่องงบผู้ป่วยไม่เพียงพอนี้ กระจายเป็นไฟลามทุ่ง กระทบความเชื่อมั่นต่อ 30 บาทรักษาทุกที่ และส่งผลต่อภาพลักษณ์ความไม่เป็นมืออาชีพของ สปสช.ในการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเต็มๆ และยากที่จะแก้ไขนี้ได้

เมื่อกลับมาที่ข้อเรียกร้องของโรงพยาบาลที่บอกว่างบไม่พอ โรงพยาบาลขาดทุนนั้น คำถามที่น่าสนใจคือ รัฐบาลมองเรื่องนี้อย่างไร และ รมว.สาธารณสุขเองในฐานะที่ดูแลกระทรวงสาธารณสุขเจ้าของโรงพยาบาลศูนย์ (รพศ.)/โรงพยาบาลทั่วไป (รพท.) ซึ่งเรียกร้องทุกครั้งเรื่องงบไม่พอ มองเรื่องนี้อย่างไร

สมศักดิ์ เทพสุทิน รมว.สาธารณสุขให้สัมภาษณ์สื่อในประเด็นนี้ด้วย keyword ที่น่าสนใจว่า ขออย่าตื่นตระหนก เหตุเพราะงบประมาณลดลงไม่ถึง 2% และ สปสช.ก็เกลี่ยเงินส่วนอื่นมาจ่ายเพิ่มให้แล้ว พร้อมปิดทางเรื่องร่วมจ่าย

ท่าทีของ รมว.สมศักดิ์ ไม่ต่างจาก รมว.สาธารณสุขท่านอื่นๆ ที่เคยดำรงตำแหน่งนี้มาก่อน แม้กระทั่งรัฐมนตรีว่าการจากรัฐบาลคณะรักษาความสงบแห่งชาติ (คสช.) ก็มีท่าทีต่อปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนไม่ต่างกัน จะมีในยุค นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร รมว.สาธารณสุขในขณะนั้นที่ให้ สปสช.กำหนดราคาจ่ายเบื้องต้นผู้ป่วยในไว้ที่ 8,000 บาทต่อแต้ม เพื่อให้โรงพยาบาลได้รับรู้ตัวเลข แม้จะได้ไม่ครบในทุกเดือนก็ไม่เป็นไร

ทำไมจึงเป็นเช่นนั้น คำตอบอาจจะเป็นเพราะว่า รมว.สาธารณสุขรับทราบดีถึงสถานการณ์เงินบำรุงของโรงพยาบาลที่ไม่น่ากังวลจนถึงขั้นกระทบต่อระบบ 30 บาท

ข้อมูลล่าสุดจาก สป.สธ. รายงานสถานการณ์เงินบำรุงคงเหลือของโรงพยาบาลในสังกัดทั้งหมดกว่า 45,000 ล้านบาท แน่นอนว่าเมื่อแยกดูรายโรงพยาบาลพบประมาณ 280 แห่งจาก 900 แห่ง ที่มีตัวเลขติดลบตั้งแต่หลักแสนไปจนถึงร้อยล้าน และ รพ.ขอนแก่น ติดลบสูงถึงเกือบ 600 ล้านบาท แต่ รพ.ขอนแก่นในยุค นพ.เกรียงศักดิ์ วัชรนุกูลเกียรติ ไม่เคยออกมาพูดถึงสถานการณ์นี้ ไม่แน่ใจว่าเป็นเพราะไม่กระทบการบริการ หรือเป็นเพราะสายสัมพันธ์ความเป็นแพทย์ชนบท

สำหรับเงินบำรุงโรงพยาบาลนั้น พูดง่ายๆ คือ กำไรของโรงพยาบาล เมื่อทั้งระบบมีเงินบำรุงเหลือกว่า 45,000 ล้านบาท อีกทั้งยังสามารถปรับเกลี่ยกันได้ในลักษณะพี่ช่วยน้อง จึงทำให้ รมว.สมศักดิ์ตอบปัญหาเรื่องงบผู้ป่วยในไม่เพียงพอว่า ขออย่าตื่นตระหนก

เพราะสำหรับรัฐบาลและสำนักงบประมาณแล้วนั้น เงินบำรุงก็คือเงินของแผ่นดิน ก่อนจะจัดสรรงบประมาณให้ รพ. สำนักงบประมาณต้องถามว่า ท่านมีเงินเหลืออยู่ในมือเท่าไหร่ และหลักคิดการให้งบประมาณกองทุนบัตรทอง เพิ่มทุกปีปีละกว่า 10% ซึ่ง รมว.สมศักดิ์ เมื่อครั้งมารับตำแหน่งใหม่ๆ ก็เกริ่นไว้แล้วต้องควบคุมงบประมาณไม่ให้พุ่งสูงเกิน

ยังไม่นับเงินบำรุงของโรงเรียนแพทย์ที่เป็นแดนสนธยาที่ไม่มีใครทราบได้ว่ามีเท่าไหร่ แต่คาดว่ามากกว่า รพ.สังกัด สป.สธ.หลายเท่าตัวแน่นอน

คำถามต่อมาเมื่อพูดถึงปัญหา รพ.ขาดทุน คือ แล้วต้นทุนของโรงพยาบาลจริงๆ เป็นอย่างไร น่าสนใจว่ากว่า 2 ทศวรรษที่ผ่านมา คำถามนี้ไม่เคยได้รับการตอบอย่างชัดเจน เราจึงพบเห็นอีกแง่มุมที่สะท้อนกลับเสมอๆ เมื่อประเด็น รพ.ขาดทุนถูกหยิบยกขึ้นมาว่า ขอให้แสดงบัญชีต้นทุนและงบดุลด้วย

ด้วยเหตุนี้ คำถามว่างบประมาณกองทุนบัตรทองที่ สปสช.ดูแลอยู่ เงินไม่พอจริงหรือไม่ จึงตอบยาก เพราะไม่เคยรู้ต้นทุนที่แท้จริงของ รพ.รัฐ และเมื่อบวกกับการบริหาร รพ.รัฐ โดยผู้อำนวยการที่เป็นนายแพทย์ซึ่งหลายท่านไม่ใช่นักบริหารมืออาชีพ ทำให้การรีดประสิทธิภาพของการบริหารงานภาครัฐไม่เข้มข้นอย่างที่ควรจะเป็น จึงทำให้ปัญหา รพ.ขาดทุนไม่มีใครรู้สาเหตุที่แท้จริง และเป็นประเด็นที่ถูกเอามาฉายภาพซ้ำๆ ตลอดเวลา โดยไม่มีการแก้ไขปัญหาอย่างจริงจัง

ดังนั้น คำตอบอาจต้องเริ่มที่การแสดงบัญชีต้นทุนและงบดุลแบบเกณฑ์คงค้างก่อน สำนักงบประมาณและกรมบัญชีกลางจึงจะเชื่อว่าขาดทุน และพิจารณาจัดสรรงบให้เพิ่มเติม ก็เป็นได้

ที่สำคัญการจะแก้ไขปัญหานี้อย่างเป็นธรรมและยั่งยืน ต้องไม่ใช่การปล่อยให้ สปสช.และ สธ. ไปจนถึงโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ เถียงกันไปมาทุกปี สำนักงบประมาณในฐานะคนกลางในการจัดสรรงบประมาณ ควรจะเข้ามาเป็นเจ้าภาพ เรียกข้อมูลจากหน่วยบริการทุกสังกัด ทั้งกระทรวงสาธารณสุข โรงเรียนแพทย์ กลาโหม ตำรวจ และท้องถิ่น นำข้อมูลการให้บริการ รายรับ รายจ่าย เงินคงเหลือ มาวิเคราะห์เพื่อดูสถานการณ์การเงินที่แท้จริง ถ้างบที่จัดสรรลงมาไม่พอ ก็ควรจะต้องจัดสรรให้เพียงพอ ถ้าพบว่าเงินบำรุงที่ใดมีมากเกินไป ก็นำมาไว้ส่วนกลาง แล้วจัดสรรให้กับโรงพยาบาลที่มีน้อยหรือไม่มี หรือเรียกคืนเข้าเป็นเงินแผ่นดิน ให้เหลือเท่าที่หล่อเลี้ยง รพ.ได้

ไม่เช่นนั้นก็จะเกิดปัญหาเช่นนี้ ทุกปีร่ำไป