รายงานพิเศษ

 

‘กองทุนสุขภาพตำบล’

เครื่องมือ ‘กระจายอำนาจ’ สำคัญ

ที่ทำให้ระบบสาธารณสุขแข็งแกร่ง

 

ไอเดียกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือที่เรียกติดปากกันว่า “กองทุนสุขภาพตำบล” นั้น เริ่มนับหนึ่งตั้งแต่ระบบ “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” ผ่านเป็นกฎหมายเมื่อเกือบ 18 ปีที่แล้ว ตามมาตรา 47 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ที่ส่งเสริมให้มีการจัดการงบประมาณสุขภาพในส่วนของการเสริมสร้างสุขภาพและป้องกันโรคร่วมกันขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) รัฐ และชุมชน

ในเวลานั้น กระแส “กระจายอำนาจ” และเป็นที่รู้กันว่าเรื่อง “สุขภาพ” ถ้ามาจากบนลงล่างอย่างเดียว ย่อมไม่มีทางสำเร็จ จำเป็นต้องเกิดการมีส่วนร่วม โดยใช้ท้องถิ่นเป็นฐาน เพื่อบอกความต้องการว่างบประมาณด้านสาธารณสุขจะถูกใช้ในการส่งเสริมสุขภาพ-ป้องกันโรคอย่างไรบ้าง เพราะหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ย่อมไม่อาจหมายความถึง “การรักษา” เพียงอย่างเดียว

นั่นจึงเป็นที่มาของการ “ลงขัน” ร่วมกันผ่านกองทุนสุขภาพตำบล โดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นผู้สนับสนุน องค์การบริหารส่วนตำบล เทศบาล ร่วมกันเป็น “กองทุนสุขภาพตำบล” เริ่มต้นนำร่องตั้งแต่ปี 2549 โดยใช้ขั้นตอนในการเข้าร่วมที่ไม่ยากนักคือ มีกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคอยู่แล้ว มีการจัดทำแผน – กิจกรรมพัฒนาคุณภาพชีวิต และพร้อมในการอุดหนุนงบประมาณตามสัดส่วน เพื่อให้เกิดการ “มีส่วนร่วม” ไม่ใช่นำเงินกองทุนไปใช้อย่างไม่มีเป้าหมาย หรือนำไปแบ่งกันเองในบรรดานักการเมืองท้องถิ่น

ถือเป็นมรดกชิ้นสำคัญที่ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ผู้ริเริ่มระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในไทย และเลขาธิการ (สปสช.) ฝากไว้ก่อนที่จะเสียชีวิตในปี 2551 โดยการตั้งกองทุนสุขภาพตำบลไม่ใช่เรื่องง่ายเท่าไรนัก เพราะกฎหมาย ไม่ได้ระบุชัดว่าจะให้ดำเนินการในรูปแบบใด แต่เป็นลักษณะการแสวงหาความร่วมมือ และจับมือกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นด้วยตัวเอง ซึ่งหาได้ค่อนข้างยากในระบบราชการปกติ

หลังจากเริ่มต้นในปี 2549 กองทุนสุขภาพตำบลก็ขยายกว้างขึ้นตามลำดับ ในปี 2554 กองทุนนี้ครอบคลุม อบต.-เทศบาลทั่วประเทศราว 7,776 แห่ง และในช่วงที่เกิดมหาอุทกภัยปลายปีเดียวกัน กองทุนสุขภาพตำบลก็เป็นส่วนสำคัญในการช่วยเหลือประชาชน ด้วยการส่งยาจำเป็น ส่งเวชภัณฑ์ไปยังประชาชนที่ติดอยู่ในพื้นที่น้ำท่วมนานนับเดือน

 

ดิเรก ปัทมศิริวัฒน์ อดีตคณบดีคณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ เคยประเมินผลการดำเนินของกองทุนสุขภาพตำบลเมื่อปี 2554 ในช่วงแรกๆ ของการเริ่มต้นกองทุน พบว่ากองทุนตำบลนำไปสู่ภารกิจใหม่ เช่น สวัสดิการสำหรับผู้ป่วย การจัดรถบริการรับ-ส่งผู้ป่วย การดำเนินการเพื่อนำไปสู่การเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น การเลิกเหล้า – บุหรี่ การลดอาหารหวาน อาหารเค็ม การลดน้ำหนัก ไปจนถึงการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล

เรียกได้ว่าเป็นทั้งการให้บริการด้านสาธารณสุข ที่ “ถึง” พื้นที่จริงๆ และการเปลี่ยนพฤติกรรม ก็ทำได้ง่ายกว่าที่รัฐราชการส่วนกลางจะเป็นผู้กำหนด และชี้ให้ทำ

กองทุนสุขภาพตำบลนั้นมีการจัดตั้ง “คณะกรรมการบริหารกองทุน” ระดับพื้นที่ โดยมีผู้บริหารองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นประธาน ผู้ทรงคุณวุฒิในพื้นที่ เป็นรองประธาน ส่วนกรรมการ มีทั้งสมาชิกสภาองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น อาสาสมัครสาธารณสุข ผู้แทนหมู่บ้านชุมชน และข้าราชการองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นนั่งด้วย ส่วนสาธารณสุขอำเภอ และผู้อำนวยการโรงพยาบาลในพื้นที่ ทำหน้าที่เป็น “ที่ปรึกษา” เพื่อให้เกิดภาพของการทำงานจากพื้นที่ ไม่ใช่ให้ข้าราชการครอบงำแบบเดิม

สปสช.เองคาดหวังว่าเมื่อการ “กระจายอำนาจ” ก้าวหน้าไปถึงขั้นตอนที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมีอำนาจในการจัดการสถานีอนามัยแล้ว กองทุนสุขภาพตำบลจะกลายเป็นปัจจัยหลัก ทำให้การส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคไปไกลขึ้น และกองทุนสุขภาพตำบลเอง ก็จะใหญ่โตตามไปด้วย เมื่อองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้รับจัดสรรงบประมาณในการดูแลด้าน “สาธารณสุข” ในพื้นที่มากขึ้น

ปัญหาก็คือ ตั้งแต่ปี 2554 จนถึงปัจจุบัน อำนาจของ “องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น” ไม่ได้มากอย่างที่คิด กระแสกระจายอำนาจหดหายไป เพราะรัฐส่วนกลางมีความไม่ไว้ใจ “ท้องถิ่น” สูง อำนาจหลายอย่างไม่ได้ถูกกระจายลงไปจริง การเลือกตั้งนายกองค์การบริหารส่วนตำบล เทศบาล และองค์การบริหารส่วนจังหวัดถูก “แช่แข็ง” นับตั้งแต่การรัฐประหาร 2557 จนถึงปัจจุบัน กระทบไปถึงการกระจายอำนาจด้านสาธารณสุข

การกระจายอำนาจโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล หรือสถานีอนามัย ที่เคยหวังไว้ว่าจะให้ท้องถิ่นดูแล หรือให้องค์การบริหารส่วนจังหวัดดูแล ก็ค่อยๆ คลานไปอย่างช้าๆ ไม่สำเร็จ ไม่ว่าจะในระดับเทศบาล หรือในระดับ อบจ. เพราะกระทรวงสาธารณสุขยังหวังใช้กลไก รพ.สต. ในการจัดการอำนาจด้านสาธารณสุขอยู่

ขณะเดียวกัน รพ.สต. ก็เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้กระทรวงสาธารณสุขยังคงมีขนาดใหญ่และมีข้าราชการรอบรรจุอีกมาก ไม่ว่าจะจัดสรรไปแล้วกี่หมื่นตำแหน่งก็ตาม..

 

เมื่อกระแสการกระจายอำนาจไม่ได้ไปไกลอย่างที่คิด หอกก็เคยทิ่มกลับมาที่กองทุนสุขภาพตำบลเหมือนกัน เมื่อปี 2557 สปสช. และกองทุนสุขภาพตำบล กลายเป็นหนึ่งในประเด็นการเมืองกลาง “ง่ามเขาควาย” เมื่อผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขระบุว่ามีกองทุนสุขภาพตำบลของ สปสช. มีเงิน “ค้างท่อ” จำนวนมาก รวมแล้วกว่า 4,104 ล้านบาท สะท้อนให้เห็นว่าใช้เงินอย่างไม่มีประสิทธิภาพ และอาจมีการทุจริตในกองทุนสุขภาพตำบล

เพราะพื้นที่ของ “กองทุนสุขภาพตำบล” นั้น ที่ผ่านมา เกี่ยวกับกระทรวงสาธารณสุขน้อยมาก ทั้งที่มีงบประมาณก้อนใหญ่โตในระดับพันล้าน แต่กระทรวง ในฐานะเจ้าของ รพ.สต.ส่วนใหญ่ กลับมีส่วนร่วมน้อยมาก เกือบทั้งหมดเป็นการตัดสินใจโดยพื้นที่ และเมื่อผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขตั้งใจจะตั้ง “เขตสุขภาพ” ของตัวเอง ก็เห็นว่างบประมาณกองทุนสุขภาพตำบล ที่ในช่วงนั้นลงมาปีละมากกว่า 2,000 ล้านบาท จะสามารถดึงไปใช้ได้ง่ายขึ้น

แต่หลังจากนั้น เมื่อสำนักงานการตรวจเงินแผ่นดินลงมาตรวจสอบ ก็ไม่พบเรื่องผิดปกติ ไม่มีการทุจริต และเงินค้างท่อ ก็เป็นปัญหาการเบิกจ่าย ภายใต้เงื่อนไขของระบบราชการ

จนถึงปัจจุบัน ปีงบประมาณ 2563 เงินกองทุนตำบล “ไหลออก” มากกว่าไหลเข้า และกลายเป็นเครื่องมือสำคัญของการกระจายอำนาจ เป็นต้นแบบให้ท้องถิ่นเสนอโครงการส่งเสริมสุขภาพมากขึ้น

ในช่วงการระบาดของโควิด-19 กองทุนตำบลเอง ก็มีส่วนสำคัญในการเป็น “ด่านหน้า” ช่วยป้องกันการระบาดของโรคนี้ ทำให้ไม่ลงไปไกลถึงระดับชนบท โดยมีการเสนอโครงการร่วมควบคุม – ป้องกันโรคโควิด-19 ในพื้นที่ จำนวน 3,264 ตำบล และมีโครงการมากกว่า 8,220 โครงการ โดยใช้งบประมาณ 518 ล้านบาท ทั้งในการ “เฝ้าระวัง” อย่างการจัดหาวัสดุอุปกรณ์ให้ อสม. ซึ่งเป็นหน่วยสำคัญในการติดตามกลุ่มเสี่ยง หรือการ “ป้องกันโรค” ด้วยการนำงบส่วนนี้ไปใช้ตัดเย็บหน้ากากผ้าแจกคนในชุมชน ซึ่งงบประมาณจากกองทุนสุขภาพตำบลสามารถจัดสรรได้เร็ว ตรงกับความต้องการของพื้นที่ และมีความยืดหยุ่น มากกว่าจะรอการจัดสรรจากงบประมาณส่วนอื่น ในสถานการณ์ฉุกเฉินแบบนี้

กองทุนสุขภาพตำบลจึงเป็นตัวอย่างของ “ความสำเร็จ” ในการดำเนินการมายาวนาน ผ่านรากฐานความสัมพันธ์ระหว่าง สปสช. และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ที่แข็งแรง สร้างประโยชน์ทั้งในยามปกติและในยามวิกฤต รวมถึงหลุดพ้นจากข้อครหา ทั้งเรื่องการคอร์รัปชั่น การเอื้อประโยชน์ให้พวกพ้องในท้องถิ่น รวมถึงเป็นสัญลักษณ์สำคัญของการกระจายอำนาจ โดยใช้ชุมชนเป็นฐานอย่างแท้จริง

การจัดการด้านสุขภาพผ่านกองทุนตำบล เป็นหนึ่งในภาพสะท้อน “ความแข็งแกร่ง” ของระบบสาธารณสุขไทย ที่ลงไปถึงปัญหาจริง เน้นการกระจายอำนาจจริง และมีผลสัมฤทธิ์ ออกมาให้เห็น ทั้งหมดนี้เกิดจากความร่วมมือกันทำงาน-วางแผนกันอย่างเข้มข้น ข้ามหน่วยงานระหว่างสายสาธารณสุข มหาดไทย และท้องถิ่น ที่เป็นประโยชน์จริงกับประชาชน