รายงานพิเศษ

สิ่งที่ต้องทำ และสิ่งที่ยังไม่ถึงไหนในระบบ “หลักประกันสุขภาพ”

โจทย์ใหญ่รอรัฐบาลใหม่ “สะสาง” ในอนาคต

ปี2562 กำลังผ่านไปอีกครึ่งปี โดยที่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ 30 บาทรักษาทุกโรคไม่ได้ขยับไปไหน ทั้งที่ไทยถือเป็นหนึ่งในประเทศที่องค์การอนามัยโลก (WHO) ให้ความชื่นชม และ รมว.สาธารณสุขอย่าง นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร เพิ่งไปกล่าวถ้อยแถลงแสดงความสำเร็จในที่ประชุมสมัชชาอนามัยโลกที่ประเทศสวิตเซอร์แลนด์ เมื่อปลายเดือน พ.ค. ที่ผ่านมา

เป็นการผ่านไป โดยที่ฝ่ายนโยบาย ไม่ได้ทำอะไรมากไปกว่างาน “รูทีน” ซึ่งสะท้อนให้เห็นชัดว่าปัญหาของระบบหลักประกันสุขภาพในระยะหลัง ก็คือการไม่สามารถเดินหน้าไปไหน ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบาย และมองไม่เห็นถึงอนาคต

ผลงานที่ถูกนำมาขายมากที่สุดในยุค 5 ปีของคณะรักษาความสงบแห่งชาติ (คสช.) อาจจะเป็นการสานต่อโครงการเจ็บป่วยฉุกเฉิน 3 กองทุนสุขภาพ ซึ่งถูกรีแบรนดิ้งใหม่ว่า “เจ็บป่วยฉุกเฉิน รักษาทุกที่ ดีทุกสิทธิ์” แต่ที่เปลี่ยนใหม่ ก็เป็นความพยายามในเรื่องของการจัดการกันเองภายในของหน่วยงานรัฐมากกว่า

ปมใหญ่อย่างการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขที่ไม่พอรองรับประชาชน โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ไทยกำลังจะเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ซึ่งเป็นระเบิดเวลาที่น่ากลัว เพราะลำพังปัจจุบันระบบบริการสาธารณสุขยังไม่พอรองรับความจำเป็นใช้บริการของประชาชน อย่างที่เราเห็นกันดีว่า คนไข้รอคิวนาน โรงพยาบาลแออัด คิวผ่าตัดหลายเดือน ไปจนกระทั่งบุคลากรที่ไม่เพียงพอ และมีปัญหาสมองไหลไปภาคเอกชน เพราะระบบรัฐไม่จูงใจให้บุคลากรสาธารณสุขอยู่ต่อในระบบ

รวมไปจนถึงการพยายามหาช่องทาง “เติมเงิน” เข้าสู่ระบบ การแก้ปัญหาความเหลื่อมล้ำของ 3 กองทุนสุขภาพ ไปจนถึงการแก้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2545 ซึ่งปัจจุบันใช้มาแล้วนาน 17 ปี ล้วนแล้วแต่ต้องรอให้รัฐบาลชุดหน้าเข้ามาจัดการแทน

เพราะปัญหาที่ผ่านมา คือความพยายามจัดการแบบ “ข้าราชการ” นั่นคือเสนอเรื่องไปตามขั้นตอน ผ่านก็ผ่าน ไม่ผ่านก็หยุด ไม่ได้มีแรงจูงใจเชิงนโยบาย ไม่ได้ต้องการคะแนนเสียง และที่สำคัญก็คือมี “ความขัดแย้ง” มากเกินกว่าที่จะผลักดันนโยบายอะไรได้

ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดก็คือการผลักดัน พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าฉบับแก้ไข แทนที่จะแก้ให้ดีขึ้น กลับทำให้แย่ลง จึงทำให้แม้จะไปจัดรับฟังความคิดเห็นตามกระบวนการที่ไหน ภาคประชาชนก็ตามไปล้มเวทีที่นั่น เพราะไม่เห็นด้วยกับการพยายามแยกเงินเดือนบุคลากรออกจากค่าเหมาจ่ายรายหัว รวมถึงการเปิดช่องให้มีการ “ร่วมจ่าย” ซึ่งภาคประชาชนเกรงว่าจะมีความพยายามยัดไส้เพื่อล้มระบบบัตรทอง

ด้วยเหตุนี้ การแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพจึงไม่สำเร็จ ทั้งที่มีหลายเรื่องรอให้เปลี่ยนแปลง เพราะภายใต้กฎหมายเดิม ต้องยอมรับว่าหลายเรื่องก็ล้าสมัย หลายเรื่องก็เป็นอุปสรรค ที่ทำให้ระบบราชการยิ่งใหญ่ขึ้นและลดทอนความหมายของการเป็น “รัฐสวัสดิการ” ลง โดยไม่เข้าใจนิยาม คิดแต่เพียงว่า “หลักประกันสุขภาพ” เป็นเรื่องของการ “สงเคราะห์” ผู้มีรายได้น้อยเท่านั้น

เป็นชุดความคิดของระบบรัฐราชการ งนำโดยกระทรวงสาธารณสุข ที่ทึกทักเอาเองว่า หากยังเดินหน้าต่อไป งบประมาณจะมีแต่ “ติดลบ” โรงพยาบาลจะมีแต่ “ขาดทุน” ทั้งที่ข้อกล่าวหาเป็นเพียงความเชื่อ ไม่มีงานวิจัยรองรับ ไม่มีตัวเลขงบการเงินแสดงชัดเจน ขณะเดียวกันก็ยังหาไม่เจอว่าที่บอกว่าขาดทุนนั้น เป็นเพราะงบประมาณที่ลงไป หรือเป็นที่การบริการจัดการของโรงพยาบาลเองที่ไม่มีประสิทธิภาพ

เมื่อไม่รู้ว่าปัญหาคืออะไร การพยายามแก้ไข พ.ร.บ.จึงทำอย่างไร้เป้าหมาย สะเปะสะปะ แม้ภายใต้อำนาจรัฐราชการเบ็ดเสร็จ เพียงแค่ดีดนิ้วทีเดียว กฎหมายก็สามารถผ่านการพิจารณาของสภานิติบัญญัติแห่งชาติได้ทันที

ขณะเดียวกันการพยายามหาเงินเข้ามาเติมระบบ ตามที่รัฐบาลพยายามเรียกร้องให้เก็บเงินภาษีบุหรี่และยาเส้นเพิ่มซองละ 2 บาท ผ่านกฎหมายฉบับใหม่อย่าง พ.ร.บ. จัดเก็บเงินสมทบเพื่อสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยงานบริการภาครัฐในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งคาดว่าจะทำให้มีเงินเติมกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 3,000 ล้านบาทต่อปี ก็มีอัน “เป็นหมัน” ไปตั้งแต่ยังไม่ทำอะไร

เพราะชาวไร่ยาสูบและผู้ผลิตรายใหญ่อย่าง การยาสูบแห่งประเทศไทย ต่างก็ออกมาคัดค้าน ว่าจะส่งผลกระทบทำให้บุหรี่มีราคาแพงขึ้น คนไทยเลิกซื้อบุหรี่ไทย หันไปซื้อบุหรี่ต่างประเทศ และทำให้อัตราการซื้อยาสูบจากเกษตรกรลดลง

เรื่องสุดท้ายก็คือการ “ร่วมจ่าย” และการหาวิธีนำเงินเข้ามาเติม ซึ่งถกเถียงกันมานานว่าจะสามารถหาวิธีใดได้บ้าง เริ่มตั้งแต่ข้อเสนอที่ว่า ในบริการที่ “พรีเมียม” มากกว่าปกติ คนไข้อาจต้องร่วมจ่ายสมทบ หรืออาจเพิ่มช่องทางในการยื่นภาษีเงินได้ ให้สามารถ “ติ๊ก” เพื่อจ่ายสมทบเข้ากองทุนบัตรทอง แต่จนแล้วจนรอดก็ไม่ได้มีความพยายามหาทางออกจริงจัง

ไม่เพียงเท่านั้น ระบบ 30 บาทรักษาทุกโรคยังถูกลากโยงไปถึงปัญหาโรงพยาบาลขาดทุน ปัญหาบุคลากรในโรงพยาบาล ต้องทำงานหนักมากเกินไป และปัญหาบุคลากรไม่พอ เนื่องจากมีคนไข้ไม่สอดคล้องกับจำนวนแพทย์-พยาบาล

ถามว่ามีส่วนเกี่ยวข้องหรือไม่? ก็ต้องตอบว่าเกี่ยว เพราะการคิดงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว ผูกโยงไปถึงการจ้างบุคลากร การเบิกจ่ายเงินของโรงพยาบาล และที่ผ่านมาหน่วยงาน “ผู้ซื้อบริการ” อย่างสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ก็ถูกกล่าวหาว่าเป็น “คุณพ่อรู้ดี” ที่พยายามเข้าไปยุ่มย่ามกับเกณฑ์การเบิกจ่าย ทำให้การเบิกจ่ายยากและซับซ้อน จนส่งผลกระทบให้บุคลากรในพื้นที่ที่ต้องทำงานหนักขึ้น

บางช่วงที่กระทรวงสาธารณสุขมีอำนาจมากหน่อย ก็พยายามดึงอำนาจการจัดการเงินจาก สปสช.กลับคืน และพยายามกลับเข้าสู่ระบบราชการปกติ เพื่อลงไปยังโรงพยาบาลมากขึ้น แต่การฝืนหลักการแยก “ผู้ซื้อบริการ-ผู้ให้บริการ” ก็ไม่ได้รับการตอบรับ

และแม้จะมีการเสนอแนวคิดให้ “30 บาทรักษาทุกโรค” เป็นเรื่องการ “สงเคราะห์” ผู้มีรายได้น้อย โดยจะให้บริการเฉพาะผู้ที่ถือบัตรสวัสดิการแห่งรัฐเท่านั้นที่จะสามารถใช้สิทธิ์ได้ ส่วนประชาชนทั่วไปต้องจ่ายสมทบ เรื่องนี้ก็ถูก “ก้อนหิน” โยนกลับไปในทันทีที่กระทรวงการคลังเสนอแนวคิดนี้ขึ้นมา

สะท้อนให้เห็นว่า การเป็น “รัฐสวัสดิการ” ของโครงการนี้ได้ฝังรากลึกไปแล้วตลอด 18 ปีตั้งแต่เริ่มโครงการ และหากจะมีใครบิดเบือนหลักการ ก็ไม่ใช่เรื่องที่จะสามารถทำได้ง่ายๆ อีกต่อไป

แต่คำถามก็คือ ในสถานการณ์ที่ติดขัดแบบนี้ รัฐบาลต่อไป และ รมว.สาธารณสุขคนต่อไปจะจัดการอย่างไร เพราะทำอะไรก็ไม่สามารถเดินหน้าไปได้เสียทั้งหมด?

คำตอบก็คือ รัฐบาลใหม่ต้องการ “หลักคิด” ที่แน่วแน่  และเจตจำนงทางการเมืองชัดเจน ว่านโยบายนี้เกิดขึ้นเพราะอะไร ดำรงอยู่เพื่ออะไร และจะก้าวต่อไปอย่างไร เพื่อให้สามารถบริการคนไทย 49 ล้านคนให้ได้ โดยไม่ต้องให้ผู้ใช้สิทธิ์ต้องเดือดร้อนควักกระเป๋า

เรื่องทั้งหมด ไม่ว่าจะเป็นการจัดการความขัดแย้งในระบบ การแก้ พ.ร.บ.หลักประกันฯ การหาเงินมาเติมกองทุน หรือการบูรณาการ 3 กองทุนสุขภาพ สามารถเดินหน้าได้ หากรัฐบาลชุดต่อไปมีหลักคิดที่ชัดว่าต้องการให้ประชาชนมีระบบสุขภาพที่มีคุณภาพ และที่สำคัญ “รัฐ” จะเป็นผู้ดูแลสวัสดิการนี้ ให้มีประสิทธิภาพ ให้ประชาชนสามารถใช้บริการอย่างทั่วถึงและเท่าเทียม โดยที่บุคลากรและโรงพยาบาลจะได้รับการดูแลให้มีมาตรฐาน

ต้องยอมรับว่า ที่ผ่านมาแม้ประเทศไทยจะตั้งต้นกับ 30 บาทรักษาทุกโรคจนได้รับความชื่นชม แต่กลางทางและปลายทาง แทบจะไม่มีความก้าวหน้าอะไร แต่หากสภาพการเมืองนิ่ง หากรัฐบาลต่อไปมีความตั้งใจจริงและมีเจตจำนงที่แน่วแน่ ระบบก็สามารถเดินต่อได้ โดยไม่ต้องปล่อยเวลาให้ผ่านไป ทั้งที่ไม่ได้แก้ปัญหาอะไรอีก

เราเสียเวลาไปมากแล้วกับความขัดแย้งและปัญหาทางการเมือง ทั้งในและนอกระบบสาธารณสุข จึงถึงเวลาที่จะเอาปัญหาทั้งหมดมาสะสาง เพื่อเดินหน้าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่อไป ให้ระบบเกิดความ “ยั่งยืน” จริงๆ เสียทีในอนาคตอันใกล้

  หากไม่ทำ หรือทำไม่สำเร็จ ระบบสุขภาพไทยก็จะติดอยู่ในวังวนนี้ต่อไปเรื่อยๆ ไม่รู้จบ…