บทความพิเศษ

ความ “เท่าเทียม” สีเทาๆ ในระบบ “30 บาท”

 

(1) แม้ไทยจะมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือที่เรียกในช่วงเริ่มต้นว่า “30 บาทรักษาทุกโรค” มาเป็นปีที่ 16 โดยมีจุดประสงค์ใหญ่ เพื่อสร้างความ “เท่าเทียม” ให้ผู้ป่วยทุกคนสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย จนลดความเหลื่อมล้ำและลดภาวะล้มละลายจากการรักษาพยาบาลมากกว่า 1 แสนครัวเรือน

แต่ข้อเท็จจริงก็คือ ภายใต้ความ “เท่าเทียม” ที่ผู้ป่วย-ญาติผู้ป่วยหลายคนสัมผัสได้นั้น ในโรงพยาบาลใหญ่ๆ ไล่ตั้งแต่แพทย์-พยาบาล ไปจนถึงเจ้าหน้าที่น้อยใหญ่ กลับรู้สึกถึงความ “อสมมาตร” มากขึ้น

นั่นเป็นเพราะระบบหลักประกันสุขภาพเกิดขึ้นจากฐานคิดของการแยกอำนาจ “ผู้ซื้อบริการ” และ “ผู้ให้บริการ”

ไอเดีย “ผู้ซื้อบริการ” ก่อกำเนิดขึ้นมาเมื่อ 16 ปีที่แล้ว ภายใต้ชื่อสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) โดย นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เป็นคนวางรากฐานสำคัญ และเป็นเลขาธิการคนแรก

สปสช. ถูกวางบทบาทเป็นองค์กรของรัฐแนวใหม่คือ ไม่ขึ้นกับกระทรวงสาธารณสุข แต่เกิดขึ้นเพื่อแบ่งแยกอำนาจ โดย สปสช. จะเป็นผู้กำเงินไป “ซื้อ” ยา เวชภัณฑ์ จากบริษัทยา และ “ซื้อ” บริการต่างๆ จากโรงพยาบาลน้อยใหญ่ ที่ตามระบบราชการไทยแล้ว โรงพยาบาลกว่า 700 แห่ง ยังขึ้นอยู่กับกระทรวงสาธารณสุข

ภายใต้ข้อเท็จจริงที่ว่า ยิ่งซื้อในล็อตใหญ่ ยาและเวชภัณฑ์ยิ่งได้ราคาที่ต่ำ และยิ่งซื้อบริการในจำนวนมาก ค่ารักษาก็ย่อมถูกลง

ปัญหาก็คือ ในยุคพรรคไทยรักไทย เงินที่ใช้ซื้อบริการเหล่านี้ถูกกำหนดไว้ที่ 1,200 กว่าบาทต่อหัวประชากร นั่นทำให้หลายโรงพยาบาล หลายหมอ อยู่ไม่ได้

ความฝันที่จะให้โรงพยาบาลเอกชนเข้ามาร่วมโครงการด้วยในขณะนั้น จึงไม่ได้เกิดขึ้นจริง และยังไม่เกิดขึ้นจริงจนถึงวันนี้

 

(2)พัฒนาการของระบบบริหารจัดการโครงการ “30 บาท” เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ โดยปัจจุบันค่าเหมาจ่ายรายหัวอยู่ที่ 3,197.32 บาทต่อประชากร หรือ 1.7 แสนล้านบาท ครอบคลุมทั้งโรคร้ายแรง โรคเรื้อรัง โดยอาศัยราชวิทยาลัยแพทย์และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญมาเป็นคนนั่งวิเคราะห์ว่าควรจะใช้วิธีการรักษาอย่างไร

ดูเหมือนจะดี แต่ความจริงยังมีความ “อสมมาตร” อยู่สูง

เพราะการจัดการเงินลงไปยังหัวประชากรนั้น ระบบคาดหวังให้ประชาชนเดินทางไปยังโรงพยาบาลที่ใกล้บ้านที่สุด นั่นคือหากเจ็บป่วยเล็กน้อยก็ไปที่สถานีอนามัย มากขึ้นไปหน่อยก็ไปที่โรงพยาบาลอำเภอ

แต่การกระจายอำนาจด้านสาธารณสุขยังล้มเหลว เพราะใครๆ ก็มุ่งหน้าเข้าสู่โรงพยาบาลจังหวัด หรือโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย

ซึ่งแม้โรงพยาบาลพวกนี้จะได้ค่าหัวบัตรทองมากกว่าที่อื่นๆ แต่ถมยังไงก็ไม่เต็ม

นี่คือความผิดพลาดของระบบที่ทั้งกระทรวง หมอ และ สปสช.ต้องร่วมกันรับผิดชอบ

 

(3)ความอสมมาตร ยังถูกสะท้อนผ่านความรู้สึกของผู้ให้บริการ

มีคำถามมากมายว่าทำไมต้องทำอะไรมากมายเพื่อให้ถูกต้องตามเกณฑ์ของ สปสช.

เช่น ทำไมเจ้าหน้าที่ต้องเสียเวลากรอกข้อมูลจำนวนมากเพื่อให้ได้เงิน ทำไมแพทย์ต้องรักษาด้วยวิธีนี้เท่านั้น หรือทำไมโรงพยาบาลต้องรอรับเงินจาก สปสช.

หนักเข้าไปกว่านั้นก็คือ การตั้งคำถามว่า หรือประเทศไทย “อาจยังไม่พร้อม” ที่จะมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทั้งที่มีมา 10 กว่าปีแล้ว

เสียงพวกนี้ดังขึ้นในระยะหลัง พร้อมๆ กับการมองว่า หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าควรให้เฉพาะคนจน เหมือนกับโครงการรถเมล์ฟรี รถไฟฟรี หรือบัตรคนจนต่างๆ

ทั้งที่เมื่อเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังหรือโรคราคาแพงแล้ว ชนชั้นกลาง หรือคนที่พอมีเงิน ก็อาจเปลี่ยนสถานะคนจนได้ในเวลาอันสั้น

 

(4)ในช่วง 3 ปีที่ผ่านมาจึงมีความพยายาม “รื้อ” ระบบหลักประกันสุขภาพ เพื่อตัดทอนอำนาจผู้ซื้อของ สปสช. ด้วยข้อกล่าวหารุนแรง ไม่ว่าจะเป็นการใช้เงินสุรุ่ยสุร่าย ใช้เงินผิดประเภท รวมถึงเป็นต้นเหตุให้โรงพยาบาลขาดทุน

นพ.วินัย สวัสดิวร อดีตเลขาธิการ สปสช.ถูกคำสั่ง ม.44 ให้หยุดปฏิบัติหน้าที่ ส่วน สปสช.ถูกทั้ง สตง.และ คตร.ซึ่งเป็นหน่วยตรวจสอบของคณะ คสช.เข้ามาหาการ “ทุจริต” ทุกซอกมุม

เช่นเดียวกับการพยายามหาสาเหตุของโรงพยาบาลขาดทุน และการเอื้อประโยชน์แก่พวกพ้อง

แต่ในระยะเวลาไม่นานก็พบว่า สปสช.ไม่ได้ทุจริต อดีตเลขาธิการได้รับการคืนตำแหน่ง (หลังจากหมดวาระไปแล้ว) ส่วนปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนและเอื้อประโยชน์พวกพ้องนั้น ก็ไม่ได้มีอะไรมากไปกว่าข้อกล่าวหา

“30 บาท” ยังเป็นเรื่องที่นายกฯ ประยุทธ์ จันทร์โอชา เอาไปขายกับชาวโลกทุกครั้งที่เดินทางไปประชุมสหประชาชาติ และเมื่อผู้อำนวยการใหญ่องค์การอนามัยโลกมาเยือนไทยไม่นานมานี้ นายกฯ ประยุทธ์ก็ยังยิ้มกริ่ม ตอบรับในความสำเร็จ

ความพยายาม “รื้อ” สปสช. และ “30 บาท” จึงเกิดขึ้นและจบลงในยุคนายกฯ ประยุทธ์นี่เอง

 

(5)คำถามที่ยังเหลือก็คือ ในการพยายามสร้างความ “เท่าเทียม” นั้น มีความ “อสมมาตร” หรือไม่ และจะจัดการกับความไม่เท่าเทียมอย่างไร

คำตอบที่โผล่ขึ้นมาประจำก็คือ “ยุบ” สปสช. ทิ้งซะ แล้วจ่ายเงินให้กระทรวงสาธารณสุขโดยตรง

หรือแปลอีกนัยว่า ไม่ต้องมีแล้ว “ผู้ซื้อบริการ”

ด้วยเชื่อว่า หากไม่ผ่านตัวกลาง เงินจะลงไปถึงหน่วยบริการได้เต็มเม็ดเต็มหน่วยมากขึ้น

แต่ทั้งหมดนี้ก็ไม่เคยมีงานวิชาการสนับสนุน ไม่เคยมีแม้แต่การเสนอที่เป็นรูปธรรมไปยังรัฐบาล

มีแต่ “ความเชื่อ” และทฤษฎีสมคบคิด ซึ่งข้อมูลหลายอย่าง “มั่ว” ขึ้นมา

ผสมกับความรู้สึกเกลียดชังและความไม่เท่าเทียมที่มีเป็นทุนเดิม ทำให้โลกโซเชียลมีเดียร้อนเป็นไฟ

แต่ประเด็นก็คือ ในห้วงเวลาที่ผ่านมา มีผู้ที่ได้ประโยชน์จากนโยบายนี้เป็นจำนวนมาก จนใครก็ไม่อาจแตะต้อง เปลี่ยนโครงสร้าง หรือทำอะไรโดยพลการได้

การตัดสินใจทางการเมืองที่มีผลต่อโครงการนี้ จึงต้องอาศัยข้อมูลทางวิชาการที่หนักแน่น และอาศัยแนวร่วมที่เข้มแข็ง

ซึ่ง “กลุ่มต้าน 30 บาท” และต้าน สปสช. นั้นไม่มี และไม่เคยมี

 

(6)”หลักประกันสุขภาพ” จะไปต่ออย่างไร?

คำถามที่ต้องตอบให้ชัดๆ ก็คือ

1. จะยอมรับในระบบแบ่งแยก ผู้ซื้อบริการ-ผู้ให้บริการ หรือไม่

2. จะทำอย่างไรในการหาเงินเข้าระบบเพิ่ม และจัดสรรให้ผู้ให้บริการ (โรงพยาบาล) รู้สึกได้รับความเป็นธรรมมากขึ้น

และที่สำคัญที่สุดคือ

3. เรายอมรับในการมองคนเท่ากันหรือไม่ เพราะในระบอบประชาธิปไตย ไม่ว่าจนหรือรวย คนไทยล้วนมีสิทธิ์ในการเข้าถึงการรักษาพยาบาลที่เท่าเทียมกัน

หรือเราอยากได้ระบบแบบเดิมคือ คนจนก็รักษาแบบจนๆ ส่วนคนมีเงินหน่อยก็รักษาอีกมาตรฐาน

หากคำตอบทั้งหมดยังต้องการระบบหลักประกันสุขภาพ ก็ต้องสร้างความสมมาตรให้ทุกฝ่ายจับต้องได้ เพื่อพัฒนาระบบให้ดีขึ้น มั่นคงขึ้น

หากเรายังเชื่อว่า การที่คนไทยมีสุขภาพที่ดี เข้าถึงการรักษาได้ คือส่วนสำคัญในการพัฒนาประเทศ

คำตอบก็คือ รักษาระบบนี้ไว้ พยายามเติมเงินมากขึ้น และสร้างความเท่าเทียมให้ทุกฝ่ายจับต้องได้มากขึ้น

ความคิดที่ว่าไทย “ไม่พร้อม” นั้นจบลงไปแล้ว

คำถามสำคัญหลังจากนี้คือ ทำอย่างไรในการเอานโยบายออกจากการเมืองสกปรก การแย่งชิงอำนาจ เพื่อมุ่งไปสู่การเป็น “รัฐสวัสดิการ” ที่สมบูรณ์แบบ และประสบความสำเร็จมากกว่า

หลักใหญ่มีสั้นๆ แค่นี้ แต่ในทางปฏิบัติ ยังมีอีกมากที่ต้องทำ…