ระบาดวิทยาเป็นวิชาว่าด้วยการบรรยายการกระจายของโรคหรือฐานะสุขภาพในประชาชนที่หลากหลาย หาสาเหตุของปัญหานั้น ๆ และทดลองแก้ปัญหา

ผมไม่ใช่นักวิชาการเศรษฐศาสตร์การเมือง แต่เดาว่าเป็นเรื่องของการบรรยายความไม่เท่าเทียม กลไกการเกิดความไม่เท่าเทียม และแนวทางการแก้ไข

วิชาสองอย่างนี้เห็นตรงกันว่าทุกอย่างมีเหตุมีปัจจัย ไม่ได้เกิดจากบุญกรรมหรือวาสนาแต่ปางก่อน ถ้าเรารู้เหตุแล้วกำจัดเหตุนั้นไป ผลจากเหตุนั้นก็จะหายไปด้วย แต่หลายต่อหลายครั้งข้อจำกัดของความไม่รู้มีอยู่มาก ก็ต้องทำวิจัยหาความรู้เพิ่มเติม

ความรู้ทางวิทยาศาสตร์เทคโนโลยีเป็นองค์ประกอบที่สำคัญของทุน (capital) ซึ่งสั่งสมอยู่ในประเทศมหาอำนาจ เป็นเครื่องมือทางการเมืองระหว่างประเทศควบคู่กับกำลังทหารและการโฆษณาชวนเชื่อเผยแพร่อุดมการณ์ความเชื่อ ค่านิยมของตน

พุทธศาสนาซึ่งเป็นความรู้ในการจัดการสุขภาวะของจิตใจ เผยแพร่ไปในชมพูทวีป ต่อมาไปยังตะวันออกไกลและอาคเณย์ สืบเนื่องความเกรียงไกรทางกองทัพของพระเจ้าอโศกมหาราช แต่เมื่อหมดยุคพระเจ้าอโศกชาวพุทธในอินเดียก็ถูกเปลี่ยนไปเป็นศาสนาอื่น ต่อมาวิทยาศาสตร์เทคโนโลยีจากมหาอาณาจักรคาลิเฟต (Caliphate) จากตะวันออกกลางรุ่งเรือง แพทย์และนักปราชญ์ผู้เผยแพร่ศาสนาเดินทางออกไปยังจุดต่าง ๆ พร้อมกองเรืออาหรับ รักษาโรคประจำถิ่นแก่ชนพื้นเมืองติดทะเลในเอเซียอาคเณย์

โดยเฉพาะแก่ผู้นำในหมู่เกาะและคาบสมุทร ซ้ำแล้วซ้ำเล่า สุดท้าย ผู้นำและชาวพื้นเมืองก็เปลี่ยนศาสนาไปนับถืออิสลาม ต่อมาเมื่อพ้นยุคกลาง ความรุ่งเรืองทางวิทยาศาสตร์ย้ายไปอยู่ทียุโรป การล่าอาณานิคมเป็นล่ำเป็นสัน การเผยแผ่ศาสนาก็มาพร้อม ๆ กับอานุภาพของปืนไฟและความรู้ทางการแพทย์ ในยุคสงครามโลก และ ยุคสงครามเย็น การวิจัยโรคเมืองร้อนของประเทศตะวันตกเฟื่องฟูมาก

ความเข้าใจในโลกประจำถิ่นเป็นส่วนหนึ่งของความช่วยเหลือและสร้างมิตรภาพ เพื่อปิดล้อมมหาอำนาจฝ่ายตรงกันข้าม

 

ในสองปีนี้ โควิด เป็นแนวรบหนึ่งของสงครามเย็นระหว่างจีนกับมหาอำนาจตะวันตก มีการกล่าวหาว่าเชื้อไวรัสโควิดหลุดมาจากห้องทดลอง และปิดบังข้อมูลข่าวสารการระบาด เรื่องนี้เห็นได้ชัดว่าต่อเนื่องจากสงครามทางการค้า และการแข่งขันทางอวกาศและอื่น ๆ ประเด็นเหล่านี้ไม่ค่อยได้เกี่ยวกับไทยโดยตรง ยกเว้นที่เราเห็นชัด คือ จีนใช้วัคซีนเป็นเครื่องหมายบ่งบอกมิตรภาพ ขณะที่ระบบทุนนิยมตะวันตกยังมะงุมมะงาหราตัวใครตัวมัน เสียมิตรให้ฝ่ายตรงข้าม

กลับมาในประเทศไทยเอง รัฐประกาศนโยบายว่าจะให้ทุกคนในประเทศไทยรวมทั้งคนต่างชาติเข้าถึงวัคซีน ท่านไม่ได้ประกาศเรื่องเงินแต่ก็เข้าใจเอาเองได้ว่าประกาศอย่างนี้น่าจะฟรีทุกคนรวมทั้งต่างชาติด้วย

ในทางเศรษฐศาสตร์ การฉีดวัคซีนมีต้นทุนต่ำกว่าการตรวจคัดกรองมาก เพราะฉีดวัคซีนได้ครบก็น่าจะจบเกมส์ แต่การตรวจคัดกรองต้องตรวจซ้ำแล้วซ้ำอีก ไม่รู้จักหมดจักสิ้น ดังนั้นนโยบายวัคซีนดังกล่าวของรัฐบาลถือว่าก้าวหน้าควรสนับสนุน

แต่แนวคิดทางเศรษฐศาสตร์การเมืองก็ยังพยายามค่อนแคะให้หาความไม่เท่าเทียมจนได้ ประเด็นตอนนี้ไม่ใช่เรื่องฟรีหรือไม่ฟรี แต่ใครได้ก่อนได้ทีหลังมีความเป็นธรรมหรือยัง

มีคนกล่าวว่า ความเป็นธรรมเหมือนความงาม ขึ้นกับคนมอง (Equity, like beauty, is in the eyes of the beholder.) แต่ผมว่าไม่เหมือนกันเสียทีเดียว ถ้าคนหนึ่งมองว่าสวย อีกคนหนึ่งไม่เห็นความสวย คงจะไม่ต้องทะเลาะกันมาก แต่ถ้าคนหนึ่งเห็นว่าตนเองเดือดร้อนและไม่เป็นธรรม แต่อีกคนบอกไม่เป็นไรหรอก แกรอก่อน ขอฉันก่อนก็แล้วกัน ก็ต้องมีการเจรจาหาข้อยุติ

 

เรื่องจะฉีดวัคซีนกลุ่มไหนก่อนดี ขอย้อนกลับไปเมื่อปีกลาย ทบทวนข้อเสนอของนักวิเคราะห์แบบจำลองของนักวิชาการในกระทรวงสาธารณสุขส่วนหนึ่ง

แบบจำลองเชื่อว่า คนวัยแรงงานหนุ่มสาวมีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการรับและการแพร่โควิด เพราะมีการรวมกลุ่มสัมผัสกันมาก ส่วนผู้สูงอายุที่อยู่กับบ้าน ถ้าจะรับเชื้อ ส่วนใหญ่ก็จะมาจากคนหนุ่มสาวในครัวเรือน และไม่ค่อยมีโอกาสแพร่ให้คนนอกครัวเรือน แต่ถ้าติดเชื้อแล้ว ผู้สูงอายุจะมีภาวะแทรกซ้อนและเสียชีวิตได้มากกว่า การวิเคราะห์พบว่าการฉีดวัคซีนวัยแรงงานก่อนกลุ่มอื่นจะช่วยลดการระบาด และการลดการระบาดจะลดความเสี่ยงของประชากรผู้สูงอายุที่จะติดเชื้อ และในที่สุดจำนวนผู้สูงอายุที่ป่วยหนักและเสียชีวิตจะน้อยกว่ายุทธศาสตร์ที่ฉีดวัคซีนให้ผู้สูงอายุก่อนคนวัยแรงงาน

กลุ่มคุณหมอทั้งในกระทรวงและโรงเรียนแพทย์เถียงกันนิดหน่อย ในที่สุดก็ไม่เชื่อว่าแบบจำลองนี้จะถูก จึงมีนโยบายที่จะฉีดวัคซีนให้ผู้สูงอายุก่อนเหมือนที่อังกฤษทำและองค์การอนามัยโลกแนะนำ อย่างที่เป็นอยู่ทุกวันนี้

ในการระบาดของโควิดระลอกสองที่สมุทรสาคร คนงานต่างชาติถูกล็อกดาวน์ในโรงงานและหอพักที่เรียกว่า bubble and seal จนโรคสงบลง ด้านหนึ่งเราควรปรบมือให้ทีมงานสาธารณสุขที่ทำเรื่องนี้ได้สำเร็จ คือ โรคสงบลงโดยไม่ต้องฉีดวัคซีนแรงงานต่างชาติ แต่ อีกด้านหนึ่งเราควรถามคำถามว่าแล้ววัคซีนที่ได้มาจากจีนเอาไปฉีดใครบ้าง? นี่คือคำถามทางเศรษฐศาสตร์การเมือง วัคซีน lot นั้นกระจายไปทั่วประเทศ คุณหมอที่ควบคุมโควิดสมุทรสาครบอกว่ามันเป็นวัคซีนการเมือง

ในสัปดาห์นี้ โควิดระบาดไปทั่วเกือบทุกโรงงาน เกือบทุกจังหวัด เรามีสมุทรสาครเพิ่มขึ้นอีกหลายสิบเท่า แต่สภาพคนงานในจังหวัดอื่น ๆ ไม่เหมือนสมุทรสาคร เพราะจังหวัดอื่น ๆ มีคนงานไทยผสมกับคนงานต่างชาติ การ seal หรือปิดผนึกไม่ให้แรงงานต่างชาติออกนอกเขตกำหนดเป็นเรื่องที่ทำได้ แต่สำหรับแรงงานไทยซึ่งจำนวนหนึ่งเป็นแรงงานที่มีภูมิลำเนาอยู่พื้นที่ใกล้เคียง เรื่องนี้ทำได้ยาก ถ้าไม่ฉีดวัคซีนให้กลุ่มแรงงานให้ครบถ้วนไม่เลือกสัญชาติ สาธารณสุขแต่ละจังหวัดคงจะต้องเหน็ดเหนื่อยมาก โดยเฉพาะสายพันธุ์ในระลอกสามและปัจจุบันแพร่ได้เร็วกว่าสายพันธุ์ที่เคยระบาดในสมุทรสาคร

วัคซีนเป็นสิ่งที่ทุกพื้นที่ปรารถนา จังหวัดที่เรียกร้องเสียงดัง หรือ มีนักการเมืองที่มีอำนาจก็สามารถอ้างเหตุให้ได้รับวัคซีนก่อนจังหวัดอื่น จังหวัดแรงงานที่ไร้เสียงก็คงต้องใช้วิธี bubble and seal คนงานต้องถูกจำกัดบริเวณอยู่ในโรงงานและหอพักอย่างน้อยหนึ่งเดือน ในทางตรงกันข้าม เมื่อเร็ว ๆ นี้ เห็นผู้ประกอบการผับบาร์ในจังหวัดที่ฉีดวัคซีนแล้วขอเปิดบริการ และ เมื่อเข้านี้เห็นประกาศทางราชการให้สนับสนุนการฉีดวัคซีนกับบริษัทน้ำเมาเป็นพิเศษ

ผมได้แต่อุทานว่า “โลกวะโลกเหวย” ปรากฏการณ์พวกนี้สะท้อนปัญหาเศรษฐศาสตร์การเมืองไทย เป็นหลักฐานชัดเจนว่า การจัดสรรวัคซีนมาจากการจัดสรรอำนาจ ทุนพอกพูนทำให้ทุนใหญ่ขึ้น อำนาจก็พอกพูนทำให้อำนาจใหญ่ขึ้น

 

แนวคิดการแก้ปัญหาความยากจนหรือด้อยโอกาสในยุคใหม่วางหลักการบนพื้นฐานของสิทธิ (right-based) ต่างกับยุคเก่าที่อยู่บนพื้นฐานของการสงเคราะห์ (charity-based) ก่อนปี พ.ศ. 2545 โรงพยาบาลทุกโรงจะมีคนไข้ยากไร้อนาถา รอรับเงินบริจาคจากผู้ใจบุญ ผู้นำทางสาธารณสุขกลุ่มหนุ่ม ๆ ในยุคนั้นซึ่งมีแนวคิดแบบ right-based หรือเน้นความเท่าเทียมเห็นว่าการแก้ปัญหาต้องสร้างระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal Health Coverage) จัดตั้งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช)ในประเทศไทย เด็กรุ่นใหม่ในปัจจุบันจึงไม่ได้เห็นสภาพของคนไข้อนาถาอีกต่อไป การเข้าถึงบริการสุขภาพเป็นสิทธิอันชอบธรรมของพลเมืองไทยตั้งแต่นั้นมา

ด้วยหลักการแห่ง right-based equity ประชาชนไทยจึงเข้าถึงบริการต่าง ๆ เกี่ยวกับโควิดอย่างไม่มีอุปสรรคทางเศรษฐฐานะ ไม่ว่าจะเป็นการตรวจคัดกรอง การสอบสวนโรค และ วัคซีน รวมทั้งหลักประกันผลข้างเคียงจากวัคซีน (สปสช. จ่ายให้ครอบครัวผู้เสียชีวิตหลังฉีดวัคซีนไปเลยโดยไม่ต้องรอผลการสอบสวนหาสาเหตุ เพื่อช่วยเหลือบรรเทาความเดือดร้อนเฉพาะหน้าและเป็นการสนับสนุนการฉีดวัคซีนให้ครอบคลุมประชากรได้มากที่สุดไปด้วย)

แต่การเข้าถึงบริการที่ดีควรมีเงื่อนไขอีกอย่างหนึ่ง คือ อิสระในการเลือก (freedom of choice) รัฐที่ดีไม่ควรผูกขาดการรักษาพยาบาลเอง ควรให้ประชาชนมาทางเลือก เช่นเดียวกับวัคซีน รัฐควรสนับสนุนงบประมาณให้ประชาชนฉีดวัคซีนฟรี แต่ไม่ควรจะบอกว่าประชาชนว่าอย่าไปหาที่อื่นเลย รอจากรัฐก็แล้วกัน รัฐควรปล่อยให้ระบบตลาดทำงานบ้าง แต่ต้องเป็นระบบตลาดภายใต้การควบคุม โดยเฉพาะอย่างยิ่งการควบคุมคุณภาพของบริการซึ่งผู้บริโภคเสียเปรียบไม่รู้ว่าคุณภาพการบริการที่แท้จริงเป็นอย่างไร

โควิดกำลังเปลี่ยนมิติจากโรคติดต่ออันตรายที่ต้องกักกัน กลายเป็นโรคติดต่อที่ป้องกันด้วยวัคซีน (vaccine preventable disease) ไปแล้ว แต่สังคมไทยยังผ่านไม่พ้น ส่วนหนึ่งเพราะต้องรอวัคซีน อีกส่วนหนึ่งเพราะปัญหาเศรษฐศาสตร์การเมือง จะมีคนเข้าไม่ถึงวัคซีนด้วยปัญหาสถานภาพทางกฎหมาย และ ความไม่ไว้วางใจสารพัดอย่าง ใครจะเป็นคนแก้ไขเรื่องเหล่านี้

นักการเมืองและกลุ่มการเมืองสูงวัยกำลังถกเถียงการแก้รัฐธรรมนูญเพื่อให้ฝ่ายตนได้เปรียบคู่แข่ง คนที่มีอำนาจก็ออกสื่อสร้างความชอบธรรมในการดำรงอยู่หรือขยายอำนาจของตนหรือเบียดขับอำนาจของฝ่ายอื่น ในขณะที่คนส่วนใหญ่อดทนกัดฟันอยู่กับการระบาดรอวัคซีน

ผมอยากเชิญชวนให้พูดคุยและสะท้อนว่าเราจะแก้ปัญหาความไม่เป็นธรรมเหล่านี้ได้หรือไม่ ทำอย่างไรวัคซีนจึงไม่ไปเสริมระบบอุปถัมภ์(อันน่ารังเกียจ) ทำอย่างไรเราจะมีความเท่าเทียมแบบ right-based ไม่ใช่สิทธิในการได้วัคซีนฟรีอย่างเดียว แต่สิทธิแสดงความคิดเห็นเรื่องการได้รับวัคซีนก่อนหลังแบบธรรมในสังคมไทยด้วย