ศ.ดร.นพ. วีระศักดิ์ จงสู่วิวัฒน์วงศ์, หน่วยระบาดวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

พวกเราที่ติดตามเรื่อง COVID19 อาจจะเคยได้ยินศัพท์ R0 ในทางระบาดวิทยาโรคติดเชื้อมาแล้ว ผมจะพยายามอธิบายสั้นดังนี้ครับ

R ย่อมาจาก reproduction number หรือ จำนวนที่ผู้ติดเชื้อรายหนึ่งสามารถไปทำให้คนปรกติติดเชื้อได้กี่คนในช่วงที่เขามีโรคนั้น เหมือนกระบวนการเผยแพร่ลัทธิ ความคิดทางการเมือง หรือ การขายตรง ค่า R สำหรับโรค COVID19 เท่ากับ 2 หมายความว่าโดยเฉลี่ยแล้วผู้ป่วย COVID19 หนึ่งคนจะแพร่เชื้อไปติดคนอื่นได้ 2 คน เมื่อสองคนนั้นแต่ละคนไปเผยแพร่ให้อีก 2 คน ก็จะมีคนป่วยระลอกที่สาม 4 คน

เนื่องจากในแต่ละช่วงของการระบาดค่า R จะแตกต่างกันไป ณ การแพร่ ณ จุดเริ่มต้นจึงเรียกว่า R0 เพราะเวลาที่ 0 คือเวลาที่เริ่มต้น

ค่า R ไม่ว่าจะ 0 หรือเลขอะไรก็แล้วแต่ ขึ้นอยู่กับสามค่า คือ

• อัตราการสัมผัสระหว่างผู้แพร่เชื้อ (infectious หรือ I) กับคนที่ไม่มีภูมิต้านทานต่อเชื้อ (susceptible หรือ S) I แต่ละคนไปสัมผัส S จำนวนมาก เชื้อก็ย่อมแพร่ออกไปได้มาก จำนวนการสัมผัสต่อหนึ่งหน่วยเวลา จึงเรียกว่า contact rate ใช้อักษรย่อว่า C
• ความน่าจะเป็นของการถ่ายทอดเชื้อจากการสัมผัสระหว่าง I กับ S แต่ละคน ถ้าสัมผัสกันใกล้ชิดเป็นเวลานานการถ่ายทอดเชื้อย่อมเป็นไปได้สูง เรียกค่านี้ว่า transmission probability ใช้อักษาย่อว่า P
• ความยาวนานของระยะเวลาที่ I สามารถแพร่เชื้อ ถ้าแพร่เชื้อได้นานโรคย่อมแพร่ออกไปได้มาก ใช้คำย่อว่า D

ค่า R คือ จำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้นจาก I แต่ละราย ซึ่งเท่ากับผลคูณทั้งสามจำนวน  C x P x D

COVID19 เกิดขึ้นในโลกที่คนทุกคนเป็น S คือไม่มีภูมิคุ้มกันตามธรรมชาติ ยุคสมัยที่ผู้คนจำนวนมากสัมผัส หรือ แลกเปลี่ยนลมหายใจกัน หรือ สัมผัสละอองลมหายใจในพื้นที่ซึ่งอากาศไม่ถ่ายเท ค่า C จึงสูง ตัวเชื้อเองก็มีความสามารถถ่ายจาก I ไปหา S ได้ง่าย และคนที่เป็น I แพร่เชื้อได้นานเป็นสัปดาห์ ทั้ง C, P และ D มีค่าสูงหมด โรคจึงระบาดได้อย่างกว้างขวาง

มาตรการในการควบคุมโรคในขณะนี้ทำได้สองจุด คือ ลดค่า C ให้อัตราสัมผัสระหว่างคนลดน้อยลง โดยการลดการเดินทาง อยู่บ้าน หยุดเชื้อ เพื่อชาติ และ ลด P ลง คือ ให้อยู่กันห่าง ๆ สวมหน้ากากอนามัย ล้างมือ ส่วนค่า D ยังลดไม่ได้เนื่องจากยังไม่มียากำจัดเชื้อในร่างกายของ I

 

รู้ได้อย่างไรว่า R0 ของ COVID19 มีค่าเท่าไหร่ เขาวิจัยมาได้อย่างไร

ค่า R0 ไม่ได้เป็นค่าคงที่หรอกครับ มันเปลี่ยนไปตามค่า C และ ค่า P ซึ่งเปลี่ยนไปตามบริบทแห่งเวลาและสถานการณ์

ตอนแรกประชาชนยังไม่รู้จัก COVID19 มีกิจกรรมร่วมกันขนาดใหญ่ การสัมผัสระหว่าง I กับ S มาก ค่า P ก็สูงเพราะไม่มีการป้องกัน ค่า R ก็ต้องสูง เช่นจากสนามมวย การรวมตัวกันในพิธีกรรมทางศาสนา และงานรื่นเริงต่าง ๆ

เมื่อมีข่าวโรคระบาดออกไปและประชาชนมีความรู้ ต่างคนต่างกลัว ตามด้วยมาตรการของรัฐให้ทุกคนอยู่ห่างกันเพื่อลดการสัมผัส และป้องกันการแพร่เชื้อด้วยหน้ากากอนามัย และ การล้างมือ ค่า C ลด P ลด R ก็เลยลดลง

ค่า R0 ของ COVID19 ส่วนใหญ่อ้างอิงมาจากจีน นักวิจัยชุดนั้นไม่ได้สำรวจค่า C, P และ D แต่ใช้สมการ ข้อสมมติ และข้อมูลเฉพาะผู้ติดเชื้อที่อยู่ในรายงาน คำนวณออกมาเป็นค่า R0

พอจีนเผยแพร่ออกมา นักวางแผนเอาไปใช้พยากรณ์จำนวนผู้ป่วยในประเทศของตนแบบใสซื่อบริสุทธิ์ (naïve) ซึ่งไม่ค่อยถูกต้องทางวิชาการ แต่ก็มีข้อดี คือ ทำให้คนกลัวการระบาดและให้ความร่วมมือในการควบคุมโรค

ค่าที่ควรใช้ในการประเมินผลงานของรัฐบาลในการควบคุมโรคตัวที่สำคัญไม่ใช่ค่า R แต่เป็นอัตราการเพิ่มจำนวนของผู้ป่วยในแต่ละช่วงเวลา

แล้วอัตราเพิ่มของการติดเชื้อในช่วงนี้จะเป็นซักเท่าไหร่ล่ะ

เมื่อเชื้อเข้าไปในร่างกาย ต้องใช้เวลาในการเพิ่มจำนวน และทำให้เกิดอาการ จึงจะทำให้ผู้ป่วยไปรับการตรวจ ภายใต้ข้อสมมติว่าระบบการตรวจเชื้อของเราเหมือนเดิม ไม่ได้พยายามตรวจมากขึ้นหรือน้อยลง ตัวเลขรายงานผู้ติดเชื้อรายใหม่ในแต่ละวันนี้เป็นภาพสะท้อนของอัตราการติดเชื้อเมื่อประมาณ 1 สัปดาห์ที่แล้ว ถ้าการติดเชื้อเมื่อสัปดาห์ที่แล้วเพิ่มเราก็จะเห็นจำนวนการตรวจพบเชื้อรายใหม่เพิ่ม แต่จำนวนผู้ติดเชื้อที่แท้จริงจะมีมากกว่ารายงานเพราะคนติดเชื้อที่ไม่มีอาการในประเทศไทยมักไม่ได้รับการตรวจ

เอาตัวเลขอะไรมาประเมินผลงานการควบคุมโรคของรัฐบาลดี

ในช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมาเรามีผู้ป่วยราว ๆ ร้อยคนเศษ เพิ่มอย่างช้า ๆ สะท้อนว่าเมื่อสัปดาห์ก่อนหน้านั้นมีการติดเชื้อทุกวัน แต่ละวันเพิ่มขึ้นไม่มาก ไม่เหมือนอย่างอเมริกาหรือยุโรปซึ่งใช้เวลาเพียงสามวันก็ตรวจพบผู้ติดเชื้อเพิ่มขึ้นเท่าตัว

แต่อย่าลืมว่าประเทศเหล่านั้นรวย ไม่มีปัญหาเรื่องค่าตรวจเชื้อ การประเมินความสามารถของรัฐบาลในการควบคุมโรคจึงอาศัยตัวเลขผู้ตรวจพบเชื้ออย่างเดียวไม่ได้ ภายในสัปดาห์ที่จะถึง ประเทศไทยจะมีความพร้อมในการตรวจหาการติดเชื้อเพิ่มขึ้นอย่างมาก จำนวนรายงานผู้ติดเชื้อก็จะมากโดยที่จำนวนผู้ติดเชื้อทั้งหมดไม่ได้เพิ่มขึ้นมากแบบนั้น

ค่าที่ใช้ในการประเมินจำนวนผู้ติดเชื้อได้ดีกว่า คือ จำนวนคนตายจากจาก COVID19 เพราะเป็นค่าเบ็ดเสร็จขั้นสุดท้าย รวมทั้งความสามารถในการป้องกันและรักษาพยาบาลของประเทศไว้ด้วยกัน

แต่อัตราตายเฉย ๆ ก็ยังไม่ดีพอในการประเมินผลงานของรัฐบาลเปรียบเทียบระหว่างประเทศ อัตราตายแต่ละกลุ่มอายุต่างกันมาก ยิ่งแก่ยิ่งตายง่าย อิตาลีเป็นประเทศที่มีสัดส่วนคนแก่มากที่สุดในโลกถึงกว่าหนึ่งในสี่ของประชากร ก็เลยมีอัตราตายสูงกว่าจีนซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นวัยกลางคน

สำหรับประเทศไทย การแพร่ระบาดยังอยู่ในระยะเริ่มต้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่ก็เพิ่งจะมีอาการ จำนวนผู้เสียชีวิตยังไม่มาก ในระยะนี้ยังใช้อัตราตายในการประเมินผลรัฐบาลไม่ได้

จำนวนผู้ติดเชื้อที่เพิ่มขึ้นอย่างช้า ๆ จะเป็นอย่างนี้ต่อไปหรือเปล่า

ไม่ทราบ การแพร่เชื้อช่วงแรกมาจากต่างประเทศและต่อมาเกิดจากกิจกรรมทีคนไปร่วมกันมากในเมืองหลวง ในช่วงหลังกิจกรรมที่มีคนร่วมจำนวนมากถูกจำกัดลดลง ค่า C ที่อธิบายมาในตอนต้นลดลง ตามหลักการแพร่เชื้อก็ควรจะลดลง

แต่ไม่แน่นัก เพราะผู้มีเชื้อ (I) สัมผัสกับคนในครัวเรือนของตนซึ่งเป็น compartment เล็ก ถึงแม้จะมีจำนวน S ซึ่งก็คือระดับของ C จะน้อยกว่า แต่ด้วยความใกล้ชิดและอยู่ด้วยกันเป็นเวลานาน ค่า P ก็จะสูง เราจึงจะเห็นจำนวนผู้ติดเชื้อจากครัวเรือนมากขึ้นในช่วงต่อไป ในประเทศจีน ราวร้อยละ 80 ของการติดเชื้อเกิดขึ้นในครัวเรือน แม้บุคลากรสาธารณสุขเองที่ติดเชื้อ ส่วนใหญ่ก็ติดจากครัวเรือนของตนมากกว่าติดจากการทำงาน

แล้วพวกบุคลากรโรงพยาบาลล่ะ จะเพิ่มความเสี่ยงไหม

ขึ้นอยู่กับความพร้อมของโรงพยาบาลและปริมาณภาะการบริการ

ที่ผ่านมามีรายงานประปรายว่าโรงพยาบาลได้รับผลกระทบจากการรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่ไม่เปิดเผยความจริงว่าไปสัมผัสโรคมา แต่ในระยะต่อไปมีการระวังในการตรวจรักษาผู้ป่วยทุกคนเสมือนหนึ่งว่าเขาเป็นผู้ป่วย COVID19 การรับเชื้อจากผู้ป่วยก็น่าจะน้อยลง แต่อย่างไรก็ตาม ถ้ามีผู้ป่วยเข้ารับบริการมาก เครื่องมือเครื่องใช้ในการป้องกันตนเองของบุคลากรก็จะไม่เพียงพอ คนทำงานล้า การติดเชื้อในบุคลากรการแพทย์ก็จะเพิ่มขึ้น

คำถามสุดท้าย รัฐบาลเลือกที่จะกระจายความรับผิดชอบและกระจายอำนาจในการควบคุมโรคไปยังพื้นที่ต่าง ๆ ถูกหรือผิด

เรื่องนี้เป็นนโยบายทางการเมืองและการบริหาร

ทางการเมืองเป็นผลดีต่อรัฐบาล คือ รัฐบาลไม่ต้องรับผิดขอบมาก ถูกด่าน้อยหน่อย

ทางการบริหารก็อาจจะดี ด้วยข้อสมมติคือ ประเทศไทยพัฒนาไปมากพอที่จะมีคนทำงานเก่งทั้งภาครัฐประศาสนศาสตร์ และภารสาธารณสุขอยู่เต็มพื้นที่ทั่วประเทศ

บริบททางระบาดวิทยาและสังคมเศรษฐกิจของแต่ละพื้นที่แตกต่างกัน ส่วนกลางไม่สามารถเข้าใจและเข้าถึงได้ทั้งหมด การกระจายอำนาจยังเพิ่มการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนได้มากกว่าการรวมอำนาจสั่งการ

ปรากฎการณ์พิเศษในการกระจายความรับผิดชอบของระบบสาธารณสุขที่เห็นได้ชัด คือ โรงพยาบาลชุมชนรับผิดชอบในการดูแลผู้ป่วย COVID19 ในพื้นที่ของตน ส่งต่อเฉพาะผู้ป่วยหนักไปรักษาโรงพยาบาลใหญ่ อย่างเช่นในจังหวัดสงขลา โรงพยาบาลชุมชนจะนะในขณะที่เขียนบทความนี้ มีผู้ป่วย COVID19 ในวันที่ผ่านมา 6 ราย มากกว่าโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ (2 ราย) และโรงพยาลศูนย์หาดใหญ่ (5 ราย) ยังไม่ได้รับข่าวว่าโรงพยาบาลจะนะจะเอาอยู่หรือไม่ด้วยวิธีใด

อาจจะเร็วเกินไปที่จะประเมินว่ายุทธศาสตร์การสู้ COVID19 แบบกระจายอำนาจได้ผลดีเพียงไร ที่สำคัญระบบของประเทศต้องมีการประสานงานอย่างดี และพร้อมที่จะเคลื่อนย้ายทรัพยากรจากจุดหนึ่งไปเสริมจุดหนึ่งได้ ไม่ปล่อยให้พื้นทีใดอยู่ในภาวะย่ำแย่ รัฐบาลกลางก็ต้องบริหารอำนาจส่วนกลางให้เข้มแข็ง เช่น การประสานข้อมูลข่าวสาร การออกกฎหมาย การระดมทุนและทรัพยากรขนาดใหญ่ และความร่วมมือระหว่างประเทศ เป็นต้น