สปสช. ปรับระบบตรวจสอบเบิกจ่ายเงินให้ รพ.ใหม่ เป็นตรวจสอบก่อนจ่าย ใช้ระบบพิสูจน์ตัวตนป้องกันสวมสิทธิ์ ประเดิมเบิกจ่ายฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่-แจกชุดตรวจ ATK

วันที่ 12 ก.ย.2564 ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เปิดเผยว่า สปสช.ได้ปรับระบบการตรวจสอบเบิกจ่ายเงินให้โรงพยาบาลใหม่ จากที่ผ่านมาเป็นการตรวจสอบหลังจ่าย (Post Audit) ที่จ่ายเงินได้เร็ว หน่วยบริการได้เงินไปใช้ได้เร็ว รักษาสภาพคล่อง แต่พบความไม่ถูกต้องทีหลัง ต้องเรียกเงินคืนและมีกระบวนการที่ยุ่งยากตามมาอีกหลายเรื่อง มาเป็นการตรวจสอบก่อนจ่าย (Pre Audit) ตรวจสอบให้เสร็จก่อนจะจ่ายเงิน จะเริ่มจากการพิสูจน์ตัวตนก่อนว่า มีการรับบริการจริงเพื่อป้องกันการถูกสวมสิทธิ์

“ระบบนี้จะเริ่มจากรายการที่มีการกำหนดเป็นรายการเฉพาะ เช่น การฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ให้กลุ่มเสี่ยง ที่มีการพิสูจน์ตัวตนก่อนการฉีด รวมถึงการแจก ATK ที่จะเริ่มวันที่ 16 ก.ย.นี้ ซึ่งใช้หลักการพิสูจน์ตัวตน (KYC) ผ่านแอพฯเป๋าตัง เมื่อนำระบบนี้มาใช้ จะทำให้เป็นที่ยอมรับของหน่วยตรวจสอบ และทำให้การจ่ายเงินชดเชยมีความถูกต้อง ลดปัญหาการเรียกเงินคืน การเสียเวลาตรวจสอบภายหลัง แต่ต้องประเมินว่า จะเพิ่มภาระหน่วยบริการ เป็นอุปสรรคในการเข้าถึงบริการของประชาชนและทำให้ล่าช้ากว่าระบบเดิมหรือไม่” ทพ.อรรถพร กล่าว

ทั้งนี้ การตรวจสอบเวชระเบียนเป็นกระบวนการขั้นตอนสำคัญ ในการดำเนินงานควบคู่กับการเบิกจ่ายเงินชดเชยให้หน่วยบริการต่าง ๆ ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ถือเป็นระบบการตรวจสอบปกติของการดำเนินกองทุนหลักประกันสุขภาพในทุกประเทศ เพื่อความถูกต้องของข้อมูลเบิกจ่ายค่าชดเชย ซึ่งในระบบประกันสังคมและสวัสดิการข้าราชการต่างต้องมีระบบตรวจสอบเช่นเดียวกัน

ทพ.อรรถพร กล่าวอีกว่า ในปัจจุบันเทคโนโลยีได้ก้าวหน้าไปมาก โดยเฉพาะระบบปัญญาประดิษฐ์ (AI) ประกอบกับปริมาณข้อมูลการเบิกจ่ายในฐานข้อมูลของ สปสช. ที่มีเป็นจำนวนมาก ทำให้การเรียนรู้ของระบบ AI มีประสิทธิภาพมาก บอร์ด สปสช.จึงได้มีมติวันที่ 3 พ.ค.2564 เห็นชอบแนวทางการพัฒนาระบบสารสนเทศ โครงการพัฒนาระบบวิเคราะห์ขั้นต้นของรายการต้องสงสัยการเบิกจ่ายเงินชดเชยอัตโนมัติด้วยปัญญาประดิษฐ์ (Pre-audit automation system)

ทพ.อรรถพร กล่าวต่อว่า คือ การนำ AI มาตรวจสอบก่อนการจ่ายเงิน คาดว่าจะเกิดประโยชน์ในหลายเรื่อง ไม่ว่าจะเป็นการเบิกจ่ายมีความถูกต้องมากขึ้น สามารถตรวจจับข้อมูลต้องสงสัยทันที (real-time audit) สามารถตรวจสอบข้อมูลเป็นจำนวนมากได้อย่างรวดเร็ว ลดการสูญเสียงบประมาณ และทำให้เกิดการพัฒนาการส่งข้อมูลที่มีความถูกต้อง

“เมื่อเราใช้ AI เข้ามาช่วยตรวจสอบ ก็จะทำให้กระบวนการเบิกจ่ายเป็นไปได้รวดเร็วและกว้างขวางมากขึ้น อะไรก็ตามที่ไม่ผ่าน เราสามารถให้หน่วยบริการส่งมาเพิ่มได้ทันที ส่วนอะไรที่ผ่าน เราก็มั่นใจได้ว่าเป็นข้อมูลที่มีความสมบูรณ์พอ และสามารถจ่ายชดเชยได้” ทพ.อรรถพร กล่าว