Practical points for Covid-19 treatment

ขอสรุปความเห็นจากประสบการณ์ของตัวเองในฐานะอายุรแพทย์โรคติดเชื้อที่ได้รักษา Covid-19 มาได้ปีกว่า ๆ ในโรงพยาบาลเอกชน สองแห่งใน กทม. เผื่อจะเป็นประโยชน์กับเพื่อนบุคลากรทางการแพทย์ และคนทั่วไปที่มีโอกาสได้เข้ามาอ่านนะครับ

ผมจะไม่ได้อ้างอิงถึง paper อะไรมากมายนะครับ เพราะตัวเองไม่ได้เป็นคนอัพเดทวิชาการอะไรขนาดนั้น แต่ก็คิดว่า result ที่เห็นในมือดีมากพอสมควรจนอยากจะแชร์ให้ฟัง

1. จำเป็นต้องแยกให้ได้ว่าคนไข้อยู่ในระยะ viral phase (5-7 วันหลังจากมีอาการ) หรือ immune phase (ช่วงที่เข้า day 7-10 เป็นต้นไป) ตรงนี้สำคัญมากเพราะจะมีผลต่อวิธีการเลือกยาที่ให้คนไข้

2. สิ่งที่จำเป็นมากในการ monitor คนไข้คือ ไข้, oxygen sat, CRP, และ CXR พวกที่ไข้สูงหลายวันจะมีโอกาสเกิดปอดอักเสบสูง และถ้าไข้สูงหลายวันในกลุ่มคนไข้กลุ่มเสี่ยงยิ่งมีโอกาสเกิดปอดอักเสบรุนแรงมากยิ่งขึ้น และการใช้ CRP จะช่วยบอกระยะของโรคและ severity ได้มาก ส่วนใหญ่วันแรก ๆ แม้ว่าไข้จะสูง CRP มักจะไม่ขึ้นสูงมาก (20-30) ต่างกับในอาทิตย์ที่สองที่อาจเห็น CRP ขึ้นไปสูงเป็นร้อยได้

3. สิ่งที่ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจเป็น routine ในความเห็นของตัวเองคือ LDH, d-dimer, IL-6, procalcitonin, vitamin D level ใครจะส่งไม่ว่ากัน แต่ตัวเองแทบไม่เคยส่งเลย เพราะคิดว่ามันไม่เปลี่ยนแผนการรักษาและสิ้นเปลือง นอกจากนี้ยังขอให้สงสารน้อง ๆ พยาบาลที่ต้องทำงานหนักต้องเจาะเลือดตาม order พวกเราด้วยครับ

4. favipiravir ดูแล้วไม่ค่อยมีประโยชน์ (เห็นชัดมากในระลอกสาม คิดว่าอาจจะเป็นเพราะไวรัสมีการแบ่งตัวที่เก่งขึ้น) ถ้าในกลุ่มคนไข้อายุน้อย (ต่ำกว่า 40 ปี) บางทีก็เหมือนว่าจะช่วย แต่คนพวกนี้ส่วนใหญ่ก็เป็นกลุ่มเสี่ยงต่ำที่จะเกิดปอดอักเสบรุนแรง และมีโอกาสหายเองได้สูงอยู่แล้ว บางทีให้ไปก็ไม่แน่ใจว่าคนไข้หายด้วยภูมิตัวเอง หรือเพราะยาต้านไวรัสกันแน่ ส่วนในคนไข้กลุ่มเสี่ยง (50 ปีขึ้นไป) ผมมักจะเริ่มให้ favipiravir ตั้งแต่เริ่มมีไข้ และยังไม่มีความผิดปกติของ CXR ด้วยซ้ำ ในกลุ่มนี้ส่วนใหญ่เห็นชัดว่าแม้ว่าจะได้ favipiravir เร็วก็ยังกลายเป็น pneumonia เกือบหมด น่าจะอย่างน้อย 70-80% ที่ดูแล้วไม่ตอบสนองต่อ favipiravir

5. ถ้าได้ favipiravir แล้วยังมีไข้อยู่ อยากให้ประเมินว่าคนไข้เป็นกลุ่มเสี่ยงที่จะเกิดปอดอักเสบรุนแรงได้หรือไม่ (elderly, obesity, uncontrolled diabetes) อยากให้พิจารณาเริ่ม remdesivir ถ้าเป็นไปได้อยากให้เริ่มภายใน day 7-8 of illness ซึ่งตัวเองคิดว่า antiviral ยังมีประโยชน์มากอยู่ หลังจากได้ remdesivir ไป 24-48 ชั่วโมงจะเริ่มเห็นว่า peak ไข้เริ่มลดลง อันนี้คือสัญญาณที่ดีว่าการรักษาเริ่มได้ผล (ช่วงนี้อาจจะยังไม่เห็นว่า CRP ลดลง หรือ อาจจะยังเห็นว่า CXR ยังผิดปกติมากขึ้นก็เป็นได้ ให้เชื่อไข้เป็นหลักไว้ก่อนครับ)

6. หลังจากเริ่มเห็นว่าคนไข้เริ่มตอบสนองต่อยาต้านไวรัส (ไข้เริ่มลด) ตอนนี้จึงเป็นเวลาอันสมควรที่จะเริ่มหยอด steroid ส่วนตัวไม่นิยมให้ steroid ขนาดสูง (dexamethasone 16-20 mg per day) ถ้าคนไข้ยังไม่ได้อาการหนักมาก จึงแนะนำให้ใช้ CRP เป็นตัว guide ว่าควรให้ dexamethasone เท่าไหร่ หลายครั้งที่ผมสั่ง dexamethasone เป็น order one day เพื่อประเมินอาการวันต่อวัน นอกจากนี้ oxygen sat และ well-being ของคนไข้ก็ช่วยบอกเราได้มากว่าคนไข้จำเป็นต้องได้ steroid มากน้อยแค่ไหน

7. ในที่ที่ทรัพยากรมีจำกัด แต่ยังพอหา remdesivir ได้บ้าง แนะนำว่า ถ้าคนไข้เริ่มจะเหนื่อยเล็กน้อย ก็ตัดใจให้ ๆ ไปเถอะครับ บางครั้งมียาแค่ไม่กี่ vial ในโรงพยาบาลก็ให้เอามาแบ่งให้พอดีกับจำนวนเคสที่ควรจะได้ (ไปตายดาบหน้าวันพรุ่งนี้) และการให้ loading dose (200 mg) ไม่ได้จำเป็นมากยกเว้นว่าคนไข้ตัวใหญ่มาก หรือ condition แย่มาก หลาย ๆ ครั้งที่ผมเริ่ม 100 mg iv ไปเลย ถ้าให้ 2-3 วันแล้วอาการดีขึ้นพอสมควร บางทีก็สามารถที่จะหยุดยาไปเลย (ไม่ต้องครบ 5 วันตาม protocol) เผื่อยาไปให้เคสที่อาจจะหนักเคสต่อไปดีกว่าครับ นอกจากนี้หลาย ๆ ครั้ง ผมยังได้ประยุกต์ใช้ 50 mg per day โดยเฉพาะถ้าคนไข้น้ำหนัก 50 kg สามารถใช้โดสนี้ได้สบาย ๆ ผมเช็คกับผู้แทนมาแล้วว่ายาถ้าผสมแล้วมี stability ในอุณหภูมิ 20-25 c ได้ 1 วัน ดังนั้น 1 vial สำหรับคนตัวเล็ก สามารถให้ได้ 2 dose นะครับ (ผมทำมาแล้วหลายเคส ก็ไม่เห็นมีปัญหาอะไรครับ)

8. สิ่งที่อยากเน้นย้ำคือ timing ในการให้ยา ให้คิดว่าคล้าย ๆ กับรักษา sepsis สิ่งที่ทำให้ remdesivir ไม่ประสบความสำเร็จมากนักในการศึกษา (ตัวเองเดาเอานะครับ) เพราะวัฒนธรรมฝรั่ง กว่าจะได้ตรวจว่าติดเชื้อ ก็คือเป็นเยอะแล้ว เพราะปกติฝรั่งไม่ได้มาพบแพทย์ ถ้าเป็นแค่หวัด หรือแค่มีไข้ต่ำ ๆ ซึ่งเป็นอาการในอาทิตย์แรกของ Covid-19 ดังนั้นกว่าคนไข้จะได้ยาต้านไวรัสก็คือเป็นเยอะมากแล้ว ซึ่งต่างกับคนไข้ที่ผมเห็น ส่วนใหญ่ตรวจเจอภายในวันที่ 3-4 ที่มีอาการ การได้เริ่มยาทันภายในอาทิตย์แรกหลังมีอาการจึงยังมีโอกาสเป็นไปได้ และส่วนตัวผมพบว่า remdesivir มีประโยชน์มาก ๆ (ถ้าเราให้เร็วพอ)

9. เวลาคนไข้เริ่มอาการดีขึ้นหลังได้ antiviral ไปแล้ว ผมมักจะบอกว่า “เราผ่านยกแรกไปแล้ว มารอดูว่าอีก 3-4 วันจะมียกที่ 2 (immune phase) รึเปล่า” ช่วงนี้เราอาจจะต้อง monitor CRP และ CXR ทุก 1-2 วันแล้วแต่อาการของคนไข้ โดย CRP มักจะนำหน้า CXR, และ oxygen sat อย่างน้อย 1-2 วันเสมอ ดังนั้นถ้าเห็นไข้เริ่มขึ้นใหม่ หรือ CRP ไต่ขึ้นอีก ตอนนี้จะถึงเริ่มขยับโดส steroid สูงขึ้น และตาม CRP ทุก 1-2 วันว่าถ้าเริ่มลงก็ให้เริ่ม taper steroid ได้เลยครับ

10. หลาย ๆ คนใช้ CXR เป็นตัวชี้วัดว่าจะต้องให้ยาแบบไหน ผมคิดว่าไม่ถูกนะครับ ผมกลับให้น้ำหนักไข้, well-being , และ CRP มากกว่าเยอะเลยครับ ถ้าไม่จำเป็นก็ไม่อยากให้คนไข้ต้อง on high dose steroid นาน ๆ โดยที่เราอาจจะสังเกตเห็นว่าฟิลม์มักจะเปลี่ยนช้ากว่า parameter อื่นเสมอ ส่วนใหญ่จะพบว่าอาการดีขึ้นแล้ว CRP ลดแล้ว แต่ CXR จะเปรอะมากขึ้นซึ่งไม่ใช่เรื่องที่น่ากังวลแต่อย่างใด

11. ถ้าคนไข้เริ่ม desat ก็สามารถให้เริ่มนอนคว่ำ หรือนอนตะแคงตั้งแต่อยู่วอร์ดธรรมดาได้เลย ผมมักจะเชียร์คนไข้เวลานอนตะแคงว่า “นอนตะแคงให้คิดว่าเหมือนนอนกอดเมียลุงไปเลยนะ” ถ้า sat drop จนต้องเริ่ม HFNC ส่วนใหญ่ผมจะเริ่ม enoxaparin (prophylactic dose) ไปเลยโดยไม่ได้ตรวจ d-dimer หรือ CT chest แต่อย่างใด

12. ถ้าคนไข้ยังแย่ลงไปอีก และเข้าสู่ immune phase แล้ว ถึงแม้ว่าจะได้ remdesivir และ high dose steroid ไปแล้ว ให้เตรียมสั่ง tocilizumab ได้เลยครับ เช่นกัน ผมเองไม่ได้ตรวจ IL-6 เป็น routine ปกติจะใช้ดู condition คนไข้เป็นหลัก เพราะถ้าต้องให้ก็คือต้องให้ แต่จากประสบการณ์ตัวเองคิดว่า ถ้าคนไข้ได้ remdesivir เร็วพอ แทบจะไม่จำเป็นต้องไปถึง tocilizumab เลยครับ แต่ในสถานการณ์ที่ tocilizumab ขาดแคลน ก็อาจพิจารณา baricitinib ได้ หรือ infliximab ผมก็เห็นมีคนใช้เช่นกัน ถ้าเริ่มตอบสนองต่อ tocilizumab ก็จะเห็น oxygenation ที่เริ่มดีขึ้น (ปรับลด FiO2 ได้) และค่า CRP ที่เริ่มไต่ลงตามลำดับ

13. ตัวเองแทบไม่เคยให้ antibiotic ร่วมด้วยเพื่อที่จะ cover bacterial infection

14. อีก modality หนึ่งที่น่าสนใจและเคยใช้เองก็คือ IVIG ซึ่งเคยได้เห็นอาจารย์แพทย์ท่านอื่นใช้มาก่อน (ตั้งแต่สมัยระลอกหนึ่ง) ถ้าในกรณีที่ไม่มีอะไรจะเสีย และคนไข้อาการแย่อาจจะต้อง on ventilator ผมได้ลองให้เอง ก็เหมือนจะมีประโยชน์แทบทุกราย รายแรกให้ตอนที่หา tocilizumab ไม่ได้ รายที่ 2 และรายที่ 3 นี่ให้คู่ไปกับ tocilizumab พบว่าได้ผลดีทุกราย (รายแรกช่วยให้ wean ventilator ได้ รายที่สองทำให้ไม่ต้องใส่ ETT และรายที่สามซึ่งกำลังได้ยาอยู่ในขณะที่เขียนนี้ ก็สามารถปรับลดออกซิเจนได้เป็นลำดับ)

15. Cytokine removal ตัวเองเคยเห็นแค่เคสเดียวที่ได้ทำ และเป็นเคสที่ญาติขอให้ไม่ใส่ท่อช่วยหายใจคนไข้ จึงอาจจะประเมินผลได้ยาก แต่มีโอกาสได้คุยกับอาจารย์แพทย์ท่านหนึ่งที่ได้ทำ cytokine removal มากกว่าก็คิดว่าไม่น่าประทับใจมากนัก ผมคิดว่า timing ของการทำน่าจะสำคัญ ถ้าไปทำตอนเป็น full-blown ARDS ไปแล้วก็อาจจะไม่ได้เห็นประโยชน์ชัดเจนมากนัก

16. ยาอื่น ๆ ที่ไม่ได้กล่าวถึง ผมเองก็ไม่เคยใช้ และไม่คิดว่ามันจำเป็น ผมคิดว่าหัวใจการรักษาหลักคนไข้ Covid-19 ขึ้นอยู่กับการประเมิน timing, antiviral (remdesivir >> favipiravir), and dexamethasone มันมีแค่นี้เลยจริง ๆ

สุดท้ายนี้อยากให้อาจารย์แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทั้งหลายช่วยออกมาบอกบ้างเถิดครับว่า favipiravir มันไม่เวิร์คจริง ๆ ช่วยกระตุ้นให้รัฐบาลช่วยจัดสรรยา remdesivir ให้มีพร้อมมากกว่านี้ และไม่ควรไปจำกัดการใช้แค่ในคนท้องหรือคนที่มีเลือดออกในทางเดินอาหาร (อ้างอิงจากแนวทางการรักษา Covid-19 ของกรมการแพทย์ฉบับล่าสุด) ยังมีคนไข้อีกมากที่ไม่ตอบสนองต่อ favipiravir และจะไม่จำเป็นต้องนอน ICU ถ้าได้ยาที่ถูกต้องเร็วพอ จากประสบการณ์ตัวเองในช่วงระลอกสามถึงสี่นี้ ผมเองแทบจะไม่มีเคสที่ต้องนอน ICU นาน ๆ ถ้าทุกคนได้เริ่มยาที่ถูกต้องเร็วพอ ผู้บริหารเองก็ควรมองเห็นความสำคัญตรงนี้ว่าการใช้ยาที่ถูกต้องเร็วพอจะทำให้ลด burden ของ ICU ได้ และสามารถเคลียร์คนไข้ออกจากโรงพยาบาลได้ เพื่อที่จะมีเตียงรับเคสที่เพิ่งติดเชื้อใหม่เข้ามา

ป.ล. ถ้านึกอะไรออกอีกจะมา edit เพิ่มให้นะครับ